Техника и особенности местной анестезии при операциях в различных областях. Блокада звездчатого узла

Роль симпатической нервной системы в формировании острой боли. Блокада звездчатого узла для послеоперационного обезболивания

Техника и особенности местной анестезии при операциях в различных областях. Блокада звездчатого узла

Какова роль автономной нервной системы в формировании восприятия острой послеоперационной боли, что мы знаем об этом? Под таким названием в июле этого года была опубликована редакторская статья в журнале «Anaesthesia». Вопросы, которые авторы ставят в этой статье, еще ждут своих ответов.

Для любого анестезиолога очевидна связь между послеоперационной болью и активностью симпатической нервной системы.

Изменения частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления в ответ на болезненную стимуляцию – является совершенно очевидным фактом, рутинно использующимся в качестве суррогатного показателя для оценки качества анальгезии у пациента под наркозом.

Однако далеко не каждый анестезиолог сможет объяснить механизмы формирования боли, и особенно роль симпатической нервной системы в формировании острой боли. В этом свете будет очень интересно ознакомиться со статьей напечатанной в этом же номере журнала: «Блокада звездчатого узла для обезболивания после операций на верхних конечностях».

Группа авторов из университетского госпиталя Ирландии (McDonnell JG, Finnerty O, Laffey JG) применили блокаду звездчатого узла для лечения острой послеоперационной боли. Это очень интересный и новый подход. Вклад симпатической нервной системы в формирование хронической нейропатической боли общепризнан.

Напротив, роль симпатической системы в формировании острой боли никогда не принималась во внимание.

Что же подтолкнуло авторов исследования выяснить роль симпатической нервной системы в формировании острой боли? Они заметили, что если выполнять ТАР-блок без контроля ультразвука и добиваться высокого рострального распространения местного анестетика, то послеоперационное обезболивание длится до 48 часов.

Это можно было объяснить только блокадой поясничного симпатического сплетения. Поэтому возникла идея использовать блокаду звездчатого узла для лечения острой послеоперационной боли, тем более что в медицинской литературе об этом никогда не сообщалось, за исключением всего одной публикации, посвященной лечению острой послеоперационной боли у одного пациента.

Дизайн исследования

В исследовании приняли участие 4 пациента с переломами плеча, осложнённых значительным смещением костных отломков, и имеющих перед операцией выраженный болевой синдром. Перед оперативным вмешательством всем пациентам была выполнена блокада звездчатого узла на стороне операции под контролем ультразвука.

Все пациенты получили стандартную дозу местного анестетика. Наличие блокады звездчатого узла подтверждалось синдромом Горнера (птоз, миоз, энафтальм). При этом у всех четырех больных отсутствовали признаки блокады плечевого сплетения. Сенсорная и моторная функции верхней конечности сохранялись в полном объеме.

После выполнения блоказы звёздчатого узла пациентам проводилась общая стандартная анестезия с мультимодальной анальгезией с использованием парацетамола, диклофенака, фентанила. Морфин вводился фракционно по 2 мг, до полного купирования боли.

Продолжительность операции составила 2-3 часа, причем во всех случаях это были достаточно травматичные операции с обширным повреждением мягких тканей и манипуляциями на костях.

Результаты

После пробуждения у всех больных наблюдалось полное исчезновение синдрома Горнера, но сохранялась вазодилятация в блокированной конечности на стороне операции. Не было отмечено никаких осложнений блокады звездчатого узла (блокады возвратного или диафрагмального нерва).

У всех пациентов сенсорная и моторная функции сохранялись в полном объеме, при этом качество анальгезии было очень хорошим, а длительность обезболивания сохранялась в течение первых 48 часов после операции. Кроме того, у всех пациентов было отмечено очень низкое потребление наркотических анальгетиков для обезболивания.

Уровень боли оценивался по визуальной шкале боли (ВАШ):

ПациентКоличество морфинаКачество обезболивания по ВАШ
во время операциив течение 48 часов после операциипосле пробужденияпервые 24 часапервые 24-48 часов
Женшина, 42 года10 мг14 мг220
Мужчина, 43 года, 110 кг20 мг1 мг200
Женщина, 43 года15 мг2 мг000
Мужчина, 72 года, 100 кг10 мг0 мг000

Таким образом, несмотря на очень обширную операционную травму все пациенты практически не получали наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, то есть симпатический блок был эффективным в течение 48 часов после операции.

Сохранение сенсорной и моторной функции верхней конечности до и после операции доказывает тот факт, что изолированная блокада звездчатого узла симпатической нервной системы является эффективной мерой лечения болевого синдром после операций на верхних конечностях.

Авторы: McDonnell JG, Finnerty O, Laffey JG

Источник: https://onarkoze.ru/anesth/blokada-zvjozdchatogo-uzla.html

Блокада шейногрудного узла (звездчатого узла) – Портал о скорой помощи и медицине

Техника и особенности местной анестезии при операциях в различных областях. Блокада звездчатого узла

Селективные симпатические блокады вызывают прерывание эфферентных сим­патических влияний, которые могут играть определенную роль в патогенезе многих за­болеваний, включая КРБС, невропатическую боль (мононевропатия, плексопатия), неврал­гии черепных нервов, гипергидроз и др. Хи­рургическая или химическая симпатэктомия применяется в терапии многих болевых син­дромов, однако облегчение боли после этой процедуры наступает не всегда, часто наблю­даются рецидивы.

БЛОКАДА ШЕЙНОГРУДНОГО УЗЛА (ЗВЕЗДЧАТОГО УЗЛА)

РБС или сосудистая недостаточность верхней конечности.

Боль, вызванная опоясывающим герпе­сом (herpes zoster). Постгерпетическая невралгия. Врожденная форма синдрома удлине­ния интервала ОТ (блокада левого шей-ногрудного узла).

Мигрень, головная боль напряжения и кластерная головная боль. Церебральный ангиоспазм и тромбоз мозговых вен.

Общие представления

Шейная симпатическая цепочка состоит из 3 узлов: верхнего, среднего и нижнего. У 80% щей нижний шейный узел сливается с верхним грудным узлом, образуя шейногрудж узел. Шейногрудной узел лежит на длинж мышце шеи или латеральнее от нее меж;

основанием поперечного отростка седьмо! шейного позвонка и шейкой первого ребрг Шейногрудной узел получает преганглиона[ ные волокна, идущие от нейронов 6okobi рогов спинного мозга, образующих боково] промежуточный столб.

Преганглионарные волокна, осуществляющие иннервацию голо­вы и шеи, отходят от пяти верхних грудных спинномозговых нервов, поднимаются к си] патическому стволу и образуют синапсы на нейронах шейных симпатических узлов. Пре­ганглионарные волокна, осуществляющие ин­нервацию верхней конечности, начинаются от верхних грудных сегментов Т2-Т6 и об­разуют синапсы на клетках шейногрудного узла.

Появление синдрома Горнера до сих пор рассматривается, как ориентир («золо­той стандарт»), при проведении симпатоли-зиса верхней конечности; однако присутствие синдрома Горнера не указывает на полный симпатолизис верхней конечности.

Из пре-ганглионарных симпатических волокон, ин-нервирующих верхнюю конечность, 30% волокон выходят непосредственно через верх­нюю апертуру грудной клетки, направляются от сегментов Т2-Т8 к шейному сплетению и не переключаются на клетках звездчатого узла (который получает преганглионарные волокна от сегментов С7-Т1).

Отбор пациентов

Эффективность блокады звездчатого узла при таких заболеваниях, как фантомная боль в конечностях, постгерпетическая невралгия и болезнь Меньера, является спорной, и полу­ченные результаты неоднозначны.

Продолжительность терапевтического эффекта

Продолжительность анальгетического дей­ствия диагностической блокады варьирует; од­нако существуют доказательства, что повтор­ные блокады могут в конечном итоге привести к уменьшению уровня симпатически поддер­живаемой боли. Радиочастотная деструкция звездчатого узла обычно не проводится (этой процедуры обычно стараются избегать), что­бы предотвратить развитие стойкого синдрома Горнера

Методика

Блокада проводится слепым методом или под контролем флюороскопии. Преимущества флюороскопии включают возможность ви­зуализации поперечного отростка С7 и рас­пределения местного анестетика (проведение блокады в этой зоне ассоциируется с высоким риском развития пневмоторакса и попадания анестетика внутрь сосудов).

Установка вну­тривенного катетера является необходимым условием для проведения этой процедуры, что связано с возможностью развития редких, но потенциально опасных осложнений, требую­щих неотложной терапии.

Пациент находится в положении лежа на спине с небольшим ва­ликом или подушкой, подложенной между ло­патками, для того, чтобы улучшить разгибание шеи. Пациента просят открыть рот, чтобы рас­слабить мышцы шеи.

После этого проводится пальпация (определяется место расположе­ния) перстневидного хряща для определения уровня расположения поперечного отростка С6, затем определяют пульсацию на сонной ар­терии; после этого сонная артерия смещается в латеральном направлении.

Игла 22-го калиб­ра с коротким срезом длиной 5 см вводится между грудино-ключично-сосцевидной мыш­цей и трахеей и проводится до кости (бугорок С6); затем иглу оттягивают назад на 3-5 мм, чтобы предотвратить введение препарата в длинную мышцу шеи.

Затем вводится пробная (тестовая) доза 0,5-1,0 мл, чтобы исключить возможность внутрисосудистой инъекции, так как введение уже 0,5 мл местного анестетика может спровоцировать развитие судорог и по­терю сознания. После пробной дозы вводится 8-12 мл местного анестетика (концентрация местного анестетика может быть снижена, так как вегетативные С-волокна отличаются ма­лым диаметром, не покрыты миелиновой обо­лочкой и блокируются первыми).

Источник: http://www.03-ektb.ru/sovremennye-podhody-k-lecheniiu-boli/5711-blokada-sheinogrudnogo-uzla-zvezdchatogo-uzla

Блокады и анестезия (стр. 1 из 2)

Техника и особенности местной анестезии при операциях в различных областях. Блокада звездчатого узла

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д. м. н.

Реферат

на тему:

“Блокады и анестезия”

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к. м. н., доцент

Пенза 2008

План

1. Высокая спинномозговая блокада

2. Эпидуральная анестезия

3. Анатомия эпидурального пространства

4. Дифференциальная блокада и сегментарная блокада

Литература

1. Высокая спинномозговая блокада

При повышении уровня сенсорной блокады соответственно увеличивается выраженность физиологических реакций.

При блокаде верхнегрудных или шейных сегментов высок риск развития тяжелой артериальной гипотонии, выраженной брадикардии, дыхательной недостаточности.

При устойчивой тяжелой артериальной гипотонии возникает гипоперфузия дыхательного центра продолговатого мозга, что приводит к апноэ. Апноэ – наиболее распространенное проявление высокой спинномозговой блокады.

На развитие высокой спинномозговой блокады влияет несколько факторов, в том числе общая доза анестетика, положение больного, относительная плотность раствора.

Внезапное повышение внутрибрюшного давления при пробе Вальсальвы, кашле или подъеме ног непосредственно после инъекции вызывает смещение верхней границы распространения гипербарического раствора в краниальном направлении.

Незамеченное и непреднамеренное введение анестетика в субарахноидальное пространство при эпидуральной анестезии влечет за собой значительный риск развития высокой спинномозговой блокады, потому что при эпидуральной анестезии используют иглы большого диаметра и высокие дозы анестетиков.

Лечение высокой спинномозговой блокады заключается, прежде всего, в обеспечении проходимости дыхательных путей и адекватного кровообращения. При дыхательной недостаточности проводят кислородотерапию.

При гиповентиляции показана вспомогательная ИВЛ чистым кислородом, при развитии апноэ или утрате сознания – интубация трахеи и принудительная ИВЛ. Можно ожидать появления брадикардии и артериальной гипотонии.

Для стабилизации артериального давления необходима массивная инфузия, опускание головного конца операционного стола и введение вазопрессоров. Препаратом выбора является эфедрин, поскольку он одновременно стимулирует сердечный выброс и увеличивает артериальное давление.

Может применяться фенилэфрин, который, обладая изолированной α-адреномиметической активностью, сужает венозные сосуды, расширенные вследствие тотальной медикаментозной симпатэктомии.

Согласно недавним исследованиям, при глубокой артериальной гипотонии и гипоперфузии (на грани остановки кровообращения) необходимо вводить мощные вазопрессоры, например адреналин.

При высокой центральной блокаде брадикардия обусловлена несбалансированной тонической гиперактивностью блуждающего нерва. Выраженную брадикардию лечат холиноблокаторами. В экстренных случаях предпочтение отдают атропину, потому что его действие развивается быстро.

Если при высокой или тотальной спинномозговой блокаде все нарушения устранены, дыхание и гемодинамика находятся под контролем анестезиолога, то можно проводить хирургическое вмешательство.

Как правило, апноэ носит преходящий характер, а утрата сознания вызывает амнезию, так что больной не будет страдать от неприятных воспоминаний. Если показана интубация трахеи, то небольшая доза мощного ингаляционного анестетика облегчит адаптацию к интубационной трубке.

2. Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия, разновидность центральной блокады, получила широкое распространение. Усовершенствование оборудования и методик сделало эпидуральную анестезию чрезвычайно популярной в хирургии, акушерстве, лечении хронических болевых синдромов.

В отличие от спинномозговой анестезии, результатом которой является полная блокада или полное ее отсутствие (“все или ничего”), при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой.

Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы. Эпидуральную анестезию применяют при различных хирургических вмешательствах, в первом периоде родов, для лечения послеоперационной боли.

Показания.

Основные показания для спинномозговой анестезии распространяются и на эпидуральную. Помимо того, установка катетера в эпидуральное пространство обеспечивает дополнительное преимущество – возможность проведения анестезии при длительных операциях и в послеоперационном периоде.

Отдельные показания.

А. Операции на тазобедренном и коленном суставах. По сравнению с общей анестезией эпидуральная анестезия при операциях на тазобедренном и коленном суставах сочетана с меньшим риском тромбоза глубоких вен.

Это весьма существенное преимущество, поскольку частота тромбоза глубоких вен при эндопротезировании коленного сустава в отсутствие профилактики составляет 30-50%, и главной причиной смерти при этих операциях является тромбоэмболия легочной артерии.

Кроме того, при вмешательствах на тазобедренном суставе эпидуральная анестезия уменьшает интраоперационную кровопотерю.

Б. Шунтирование при заболеваниях артерий нижних конечностей. Исследования показали, что по сравнению с общей анестезией эпидуральная анестезия при шунтировании сосудов нижних конечностей сопровождается большим увеличением кровотока дистальнее стеноза, а также меньшей частотой послеоперационной окклюзии сосудистого трансплантата.

В. Роды. Дети, рожденные в условиях трудных родов, но на фоне эпидуральной анестезии, имеют лучшие биохимические показатели, нежели дети, рожденные в подобных же обстоятельствах, но от матерей, которые получали опиоиды парентерально или не получали анестезии вообще.

Применение эпидуральной анестезии в трудных родах снижает перинатальный стресс. Феномен объясняется снижением концентрации катехоламинов.

Г. Послеоперационный период. Введение через эпидуральный катетер местных анестетиков (в низких концентрациях), опиоидов, а также комбинаций этих препаратов с другими анальгетиками эффективно устраняет послеоперационные боли.

В отличие от общей анестезии практически не страдает функция легких, что особенно важно при ограниченном легочном резерве (например, хроническое обструктивное заболевание легких, выраженное ожирение). Послеоперационная эпидуральная аналгезия позволяет рано активировать больного и улучшает результаты физиотерапии.

Противопоказания.

На эпидуральную анестезию распространяются все противопоказания к спинномозговой анестезии. Необходимо соблюдать особые меры предосторожности при риске кровотечения в эпидуральное пространство. Через иглу размером 17 G анестетик вводят в эпидуральное пространство, которое содержит сплетения вен, лишенных клапанов.

Введение столь крупной иглы влечет за собой риск повреждения небольших кровеносных сосудов. Риск кровоизлияния велик при лечении антиагрегантами или минидозами гепарина, а также если введение антикоагулянтов необходимо по ходу хирургического вмешательства.

Во время предоперационного лабораторного исследования у этих больных измеряют протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время. При необходимости введения антикоагулянтов по ходу операции эпидуральную пункцию выполняют максимально атравматично.

Если из пункционной иглы или катетера при аспирации из эпидурального пространства поступает кровь, то процедуру лучше отложить до тех пор, пока анестезиолог не будет уверен, что введение необходимой дозы гепарина не вызовет кровотечения в эпидуральное пространство.

3. Анатомия эпидурального пространства

Вентрально пространство ограничено твердой мозговой оболочкой, а дорсально – желтой связкой. В краниокаудальном направлении пространство распространяется от большого затылочного отверстия до крестцовой щели.

Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов.

Соединительная ткань обеспечивает сопротивление во время инъекции и противодействие при введении большого объема. У пожилых пациентов сопротивление соединительной ткани при введении раствора может быть неожиданно высоким.

Эпидуральные венозные сплетения сосредоточены главным образом вентрально илатерально, в дорсально-срединных отделах они представлены незначительно. Вверху сплетения сообщаются с синусами твердой мозговой оболочки головного мозга, внизу – с крестцовым сплетением, вентрально – с системами верхней и нижней полой вены и непарной вены.

Любое препятствие венозному оттоку в системе полой вены вызовет застой в непарной вене и набухание эпидуральных венозных сплетений. Это случается при ожирении, беременности и при других состояниях, сопровождающихся повышенным внутрибрюшным давлением (например, асцит).

Лучший способ избежать кровотечения или установки иглы (катетера) в вену эпидуралъного сплетения – это прекратить продвижение иглы сразу после попадания в эпидуралъное пространство по срединной линии.

В эпидуральном пространстве нет артерий, но крупные артериальные коллатерали проходят по самой его латеральной границе рядом с муфтами твердой мозговой оболочки, и при отклонении иглы от срединной линии их можно повредить.

Следует напомнить, что верхние грудные и поясничные сегменты спинного мозга кровоснабжаются из артерии Адамкевича, которая также может быть повреждена иглой при отклонении от срединной линии.

В самых латеральных отделах эпидурального пространства находятся муфты твердой мозговой оболочки, окружающие места выхода спинномозговых нервов.

Источник: http://MirZnanii.com/a/149341/blokady-i-anesteziya

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.