Неотложная помощь при коматозных состояниях. Малярийная кома

Коматозные состояния у детей. Неотложная помощь

Неотложная помощь при коматозных состояниях. Малярийная кома

Коматозные состояния — тяжелые болезненные формы с полным угнетением сознания, глубокой спячкой, угасанием рефлексов, расстройствами дыхания и сердечнососудистой системы.

В детском возрасте коматозные состояния наблюдаются при болезненных процессах мозга (травмы и воспаления), случайных отравлениях, тяжелом нарушении обмена веществ (заболевания печени, почек, поджелудочной железы и др.), малярии.

При осмотре больного, находящегося в коме, прежде всего, следует выяснить, нет ли тяжелых расстройств дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы, и принять необходимые меры. Затем надо расспросить родных и окружающих о предшествующих заболеваниях (болезнь почек, печени, диабет, малярия), исключить отравление, выяснить, как развивались последние болезненные явления.

Подробное обследование больного (внешний осмотр, окраска кожных покровов, состояние тонуса мускулатуры, характер дыхания, пульса, реакция зрачков, состояние глазных яблок, наличие менингеальных явлений, диурез) помогает выяснить этиологию комы.

Эклампсическая уремия

Эклампсическая уремия (ангиоспастическая энцефалопатия, хлоремическая уремия, почечная эклампсия).

Симптомы:

  • беспокойство с тошнотой, рвотой, потери сознания;
  • напряженный, чаще уреженный пульс;
  • повышение сухожильных рефлексов, эпилептиформные судороги, сначала тонические, потом клонические, вялая реакция расширенных зрачков, прикусывание языка с выделением кровянистой слюны; иногда непроизвольное отхождение мочи и кала;
  • временное расстройство дыхания с цианозом, если судороги захватывают дыхательную мускулатуру;
  • длительность судорог до нескольких минут с постепенным стиханием, с последующим расслабленным состоянием. Судороги могут повторяться несколько раз;
  • иногда преходящие параличи и расстройства зрения.

Диагноз не представляет затруднений, если о больном известно, что ом страдает нефритом. Если же нефрит был не распознан (протекал без явных признаков), то опорными пунктами для постановки диагноза почечной эклампсии будут отеки, повышенное кровяное давление и патология мочи (белок, кровь в моче, цилиндры).

Прогноз большей частью благоприятный.

Лечение:

  • кровопускание. У детей школьного возраста 80-150 мл (кровопускание вызывает поступление в кровяное русло из тканей воды и солей, что уменьшает отек мозга). После кровопускания внутривенное вливание 15-20 мл 40% раствора глюкозы г 3 мл 2,4% раствора эуфиллина;
  • клизма с хлоралгидратом: 0,3-0,5-0,75 г на 30-60 мл воды, ввести в теплом виде (37°) с предварительной очистительной клизмой;
  • спинномозговая пункция с выпуском ликвора до нормализации давления ее;
  • внутримышечная инъекция 5-8-10 мл 25% раствора сернокислой магнезии с 2 мл 0,5-1% раствора новокаина;
  • внутривенное введение 5-10 мл 10% раствора хлористого кальция с последующим приемом этого раствора внутрь по 10 мл 4-5 раз в день;
  • люминал перед сном в возрастных дозах;
  • в больничных условиях наркоз смесью закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 или 3:2 в полуоткрытой системе;
  • лечение олигурии и анурии;
  • диатермия поясничной области;
  • диета: в 1-й день следует давать только небольшое количество соков, затем 1-2 сахарных дня с последующей бессолевой диетой.

В дальнейшем лечение, как при остром нефрите.

Истинная азотемическая уремия

Истинная уремия является следствием недостаточной выделительной функции почек, тяжелой недостаточности почек, отравления организма невыделенными продуктами обмена веществ с накоплением в крови органических кислот.

Уремия обычно представляет собой конечную стадию хронического (долго длящегося) поражения почек (нефрита). Кроме резко повышенного остаточного азота в крови, происходит нарастание индикана и фенолов и нарушение солевого равновесия со сдвигом кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.

Причинами чаще всего бывают:

  • тяжелое повреждение почечной паренхимы при хроническом нефрите;
  • врожденный гидронефроз с хронической пиурией, двусторонний кистоз почек, пионефроз;
  • длительная анурия, чаще всего у детей при остром диффузном гломерулонефрите с сосудистым спазмом, обусловливающим недостаточное кровоснабжение почек.

Симптомы:

  • желтовато-бледные сухие кожные покровы, кожный зуд;
  • головная боль, частая рвота, иногда неукротимая, сухой язык;
  • суженные зрачки, расстройство зрения;
  • дыхание глубокое с большими паузами (уремическая астма), позже сменяющееся дыханием типа Чейн-Стокса;
  • запах мочи с выдыхаемым воздухом, запах мочи изо рта;
  • артериальное давление повышено (падает только перед смертью); глухие тоны сердца, температура понижена;
  • уремический понос;
  • расстройство сна, мышечные подергивания;
  • резкая анемия;
  • развитие сухого перикардита:
  • апатия, сонливость с увеличением спутанности сознания, с переходом в полную кому;
  • моча пенистая с низким удельным весом, иногда с незначительным мочевым симптомом (альбуминурия, гематурия, цилиндрурия), азотемия.

Смерть наступает при увеличивающейся рвоте, поносе, отеке легких.

Лечение

Срочная госпитализация. По возможности лечение в стационаре, оборудованном искусственной почкой.

Неотложные мероприятия:

  • кровопускание 100-200 мл при отсутствии резкой анемии или заменная гемотрансфузия;
  • внутривенное вливание 20 мл 40% или 200 мл 5% раствора глюкозы;
  • введение большого количества жидкости, соков через рот и дуоденальным зондом с предварительным длительным промыванием желудка 3% раствором соды; сифонные клизмы;
  • потогонные процедуры;
  • витаминизация; инъекции камполона; пиявки на область почек;
  • подкожное введение 200-300 мл 5% раствора глюкозы и 150-200 мл 2% раствора двууглекислого натрия;
  • при судорогах клизмы с хлоралгидратом, люминал внутрь;
  • применение перитонеального диализа или искусственной почки.

Печеночная кома

В детском возрасте наблюдается преимущественно при острой, подострой дистрофии печени, тяжелой форме эпидемического гепатита (болезнь Боткина).

Эпидемический гепатит с самого начала протекает в тяжелой форме (с переходом в печеночную кому) или течение становится тяжелым на 2-4-й неделе болезни или при раннем рецидиве.

Кроме того, печеночная кома бывает весьма редко при тяжелой врожденной семейной желтухе (гемолитическая анемия), хроническом гепатите с циррозом, отравлении грибами.

В печени происходят дегенеративно-некротические изменения клеток с обширным некрозом печеночной ткани.

В механизме развития печеночной комы основное значение имеет тяжелое повреждение печени с развитием ее недостаточности, обеднение ее гликогеном (гликоген — защитное вещество печени, препятствующее разрушению печеночной ткани ферментами), нарушение обезвреживающей функции печени, расстройство обмена веществ с поступлением в кровь ядовитых продуктов распада белков и печеночных клеток. Влияние на общее состояние оказывает также потеря солей калия с рвотой и поносом.

Предвестника ми печеночной комы являются:

  • апатия, адинамия и ухудшение аппетита;
  • нарастание интенсивности желтушной окраски;
  • повышение температуры;
  • учащение пульса при глухих тонах сердца.

Симптомы:

  • ухудшение общего состояния,
  • быстрое уменьшение печени (становящейся бугристой) вплоть до невозможности пальпировать ее (очень редко печень не уменьшается);
  • более темная окраска мочи (в осадке эритроциты, лейкоциты, цилиндры), в дальнейшем тирозин и лейцин;
  • появление геморрагических явлений на коже и слизистых оболочках и кровотечений;
  • головная боль, рвота, понос, полная потеря аппетита, истощение;
  • общее возбуждение, сменяемое резкой вялостью, адинамией, сонливостью, помутнением сознания, бредом, расстройством зрения;
  • дыхание учащенное, часто углубленное, шумное, нередко неправильное;
  • затхлый (печеночный) запах изо рта;
  • развитие коматозного состояния.

Прогноз весьма серьезный.

Неотложная помощь при коматозных состояниях. Малярийная кома

Неотложная помощь при коматозных состояниях. Малярийная кома

Возбудителем малярии является малярийный плазмодий. Он относится к классу простейших. Причинными агентами могут являться 4 вида плазмодиев (хотя их в природе насчитывается более 60 видов):

  • Р. Malariae – приводит к малярии с 4-дневным циклом;
  • Р.vivax – вызывает малярию с 3-дневным циклом;
  • Р. Falciparum – обуславливает тропическую малярию;
  • Р. Ovale – вызывает овале-форму трехдневной малярии.

В эндемичных странах часто наблюдается микст-инфекция. Она характеризуется одновременным заражением несколькими видами плазмодиев. При паразитологическом исследовании они выявляются в крови.

Жизненный цикл малярийных плазмодиев включает в себя последовательную смену нескольких стадий. При этом происходит смена хозяев. На стадии шизогонии возбудители находятся в организме человека. Это стадия бесполого развития, её сменяет стадия спорогонии.

Она характеризуется половым развитием и протекает в организме самки комара, который и является разносчиком инфекции. Причинные комары относятся к роду Анофелес.

Симптомы малярии

Характерные симптомы малярии описываются известной триадой:

  • пароксизмальное (по типу кризов) повышение температуры, повторяющееся через определенные промежутки времени (3 или 4 суток);
  • увеличение печени и селезенки (гепатомегалия и спленомегалия соответственно);
  • анемия.

Первые симптомы малярии неспецифичны. Они соответствуют продромальному периоду и проявляются признаками, характерными для любого инфекционного процесса:

  • общее недомогание;
  • выраженная слабость;
  • боли в пояснице;
  • суставные и мышечные боли;
  • незначительное повышение температуры;
  • сниженный аппетит;
  • головокружение;
  • головная боль.

Специфическое повышение температуры развивается вследствие выхода плазмодиев в кровь. Этот процесс неоднократно повторяется, находя отражение в температурной кривой. Время цикличности различно – в одних случаях оно составляет 3 суток, а в других – 4.

На основании этого и выделяются соответствующие разновидности малярии (трехдневная и четырехдневная). Это период явных клинических проявлений, когда больной обращается к врачу.

Лихорадка при малярии имеет характерный вид, обусловленный последовательной сменой трех фаз. В начале стадия озноба (человек не может согреться, несмотря на теплые укутывания), на смену которой приходит жар (вторая стадия). Температура повышается до высоких значений (40-41°С).

Заканчивается приступ повышенной потливостью. Обычно он длится от 6 до 10 часов. После приступа человек сразу же засыпает из-за выраженного ослабления, развившегося в результате интоксикации и мышечных сокращений.

Увеличение печени и селезенки определяется не с самого начала заболевания. Данные симптомы можно выявить уже после 2-3 лихорадочных приступов. Их появление обусловлено активным размножением малярийных плазмодиев в печени и селезенке.

При инфицировании в крови сразу же появляется анемия, связанная с разрушением эритроцитов (в них поселяются малярийные плазмодии).

Одновременно снижается уровень лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов. Другими гематологическими признаками является ускорения СОЭ, полное отсутствие эозинофилов и относительное повышение лимфоцитов.

Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней. Основным проявлением

является профузная водянистая диарея.

У пациентов с нормальной иммунной системой диарея развивается, как правило, остро, продолжается от нескольких дней до 2 нед, после чего всегда проходит самостоятельно. В противоположность у больных СПИДом диарея развивается

постепенно, протекает тяжелее.

Крайне редко при криптоспоридиозе отмечаются субфебрильное повышение температуры тела и гриппоподобный синдром – миалгия,

головная боль, слабость, анорексия.

Методы лечения малярии

Лечение пациентов с малярией проводится только в стационаре. Основными целями терапии являются:

  • предупреждение и ликвидация острых приступов заболевания;
  • предупреждение осложнений и их своевременная коррекция;
  • профилактика рецидива и носительства малярийных плазмодиев.

Всем больным сразу же после установления диагноза рекомендован постельный режим и назначение противомалярийных средств. К ним относятся:

  • Примахин;
  • Хлорохин;
  • Мефлохин;
  • Пириметамин и другие.

Одновременно показано применение жаропонижающих и симптоматических препаратов. Они достаточно многообразны ввиду полиорганности поражения. Поэтому к лечению часто привлекаются врачи разных специальностей, а не только инфекционисты.

В терапевтическом процессе важно проводить динамическое исследование крови для выявления степени паразитемии. Этот показатель помогает оценить успешность лечения. Оно считается удовлетворительным, если:

  • через 24 часа паразитемия уменьшилась на 25%;
  • через 48-72 часа – ее уровень не более 25%.

В тех случаях, когда этого не происходит, требуется смена противомалярийного препарата. Она также показана и тогда, когда на 4-й день в крови обнаруживаются плазмодии.

Это может указывать на возможную фармакологическую резистентность. Она повышает риск отдаленных рецидивов.

Если все идет гладко, то чтобы окончательно подтвердить излеченность, определяются специальные критерии. К ним относятся:

  • нормализация температуры;
  • уменьшение селезенки и печени до нормальных размеров;
  • нормальная картина крови – отсутствие в ней бесполых стадий малярийных плазмодиев;
  • нормальные показатели биохимического анализа крови, свидетельствующие о восстановлении функции печени.

Криптоспоридиоз не подлежит лечению. Однако антиретровирусные препараты могут уменьшить или прекратить симптомы

данного заболевания.

Несколько препаратов, предназначенных для других целей, проходят тестирование для лечения криптоспоридиоза. К ним относят паромомицин (Хуматин), азитромицин (Зитромакс), латразурил и атовакон

(Мепрон), нитазоксадин.

От крипто-инфекции избавиться невозможно. Зато существует возможность контролировать диарею, вызванную этой инфекцией. Для Имодиум, Каопектат. В серьезных случаях диарею также иногда лечат с помощью

Сандостатина.

В этиотропной терапии иммунокомпетентных лиц используют макролиды, котримоксазол, дараприм, метронидазол, фуразолидон.

Проводится регидратационная терапия.

Диагностика малярии

1) Любое повышение температуры тела у человека, находящегося в эндемичном географическом районе (страны с повышенной заболеваемостью).

2) Повышение температуры у человека, которому в течение последних 3 месяцев переливалась кровь.

3) Повторные эпизоды повышения температуры у человека, получающего терапию в соответствии с окончательным диагнозом (установленный диагноз – любое заболевание, кроме малярии).

4) Сохранение лихорадки в течение 3 дней в эпидемичный период и более 5 дней в остальное время.

5) Наличие определенных симптомов (одного или нескольких) у людей, которые в течение последних 3 лет посещали эндемичные страны:

  • лихорадка;
  • недомогание;
  • озноб;
  • увеличение печени;
  • головная боль;
  • увеличение селезенки;
  • снижение гемоглобина;
  • желтушность кожи и слизистых;
  • наличие герпетических высыпаний.

Для верификации диагноза могут применяться различные методы лабораторного обследования:

  1. Микроскопическое изучение мазков крови (позволяет непосредственно обнаружить малярийный плазмодий).
  2. Экспресс-тест.
  3. ПЦР-исследование (изучение генетического материала путем многократного получения копий ДНК малярийного плазмодия при его присутствии в крови).
  4. Биохимический анализ производится для установления степени тяжести заболевания (определяет выраженность поражения печени, которое наблюдается всегда при малярии).

Всем пациентам с подтвержденным диагнозом малярии показано проведение и ряда инструментальных исследований. Их результаты помогают врачу выявить возможные осложнения и вовремя начать их лечение.

Рекомендованы следующие исследования:

  • ультразвуковое сканирование брюшной полости (особое внимание уделяют размерам печени, почек и селезенки);
  • электрокардиограмма;
  • рентгенография легких;
  • эхокардиоскопия;
  • нейросонография;
  • электроэнцефалография.

Профилактика малярии

Профилактике малярии туристы должны уделить пристальное внимание. Еще до путешествия в турфирме следует узнать, представляет ли страна опасность по данному заболеванию.

Если да, то следует заблаговременно посетить инфекциониста. Он порекомендует прием противомалярийных препаратов, которые защитят человека от заражения.

Специфической вакцины от малярии не существует.

Другими важными рекомендациями, помогающими предупредить заражение, являются:

  • избегать нахождения на улице после 17.00, т.к. на это время приходится пик активности комаров;
  • при необходимости выхода на улицу – закрывать тело одеждой. Особенно уделить внимание лодыжкам, куда чаще всего кусают комары, а также запястьям и кистям, где очень тонкая кожа;
  • применение репеллентов.

Если ребенок маленький, то родителям стоит воздержаться от поездок в опасные страны. В детском возрасте прием противомалярийных препаратов не желателен, из-за частого развития побочных эффектов и гепатотоксичности. Поэтому родителям стоит взвешивать возможные риски.

Всемирный день малярии

Всемирная организация здравоохранения учредила международный день борьбы с малярией в 2007 году (на 60-й сессии). Он приходится на 25 апреля.

Предпосылкой учреждения даты стали неутешительные статистические данные. Так, новое инфицирование ежегодно происходит в 350 – 500 миллионов случаев. Из них смертельный исход наблюдается у 1-3 миллионов человек.

Основная задача всемирного дня малярии – это пропаганда профилактических мероприятий в отношении заболевания.

(Visited 8 642 times, 1 visits today)

Источник: https://parazits.top/gemoglobinuriynaya-likhoradka/

Кома и первая помощь при ней

Неотложная помощь при коматозных состояниях. Малярийная кома

Кома  представляет  собой  состояние,  при  котором   человек  не  способен   взаимодействовать  с внешним  миром,  то  есть  человек  в данном  состоянии  не  может  реагировать  на  внешние воздействия,  к примеру, болевую  стимуляцию  пациент  или  вовсе  не  воспринимает,  или  же   воспринимает  на  рефлекторном  уровне.

Почему  возникла  кома?

Для  того,  чтобы  определить, какая  причина  повлекла  за  собой   развитие  коматозного  состояния,  необходимо  провести  ряд общих  тестов:

  • определить  уровень  глюкозы в  крови  с помощью  портативного   глюкометра для  определения возможной гипогликемии  или  же  повышенного  уровня  сахара;
  • определить  уровень  электролитов,  мочевины. Повышенный  уровень  мочевины  может  показать  наличие  уремии. Повышенная  осмолярность  укажет  на    присутствие  алкогольной  интоксикации. Данный  тест  можно провести  только  в стационаре;
  • провести  общий  анализ  крови. В  данном  анализе  можно   заметить    воспалительные  изменения,  которые  происходят  в организме. Они  могут  явиться   следствием   энцефалита  или  менингита;
  • измерить  протромбиновое  время,  увеличение  которого  будет   свидетельствовать  о   поражении  печени, а соответственно печёночной  энцефалопатии;
  • определение  в крови   наркотических  и лекарственных  средств.

Первая    помощь при коме

Если  вы  не  обладаете  никакими знаниями или медикаментозными  средствами  при  наличии  знаний, осуществить  первую  помощь  просто  необходимо. Для  этого:

  • первым  делом  позвоните  в «скорую»;
  • уложите  пациента  на  бок,  дабы  во  время  рвоты  он  не  захлебнулся  рвотными  массами или  же  не  подавился  собственным  языком;
  • очистите  его верхние дыхательные  пути  от   инородных  тел. Обычно  пальцем убираются  все  рвотные  массы,  куски   одежды,  земли  и  других  посторонних  предметов;
  • обеспечьте  доступ  свежего  воздуха. Расстегните  стесняющую  грудную  клетку  одежду  и  откройте  окно. Теперь  остаётся  только  дождаться  скорую  помощь.

Какая  медикаментозная  терапия  требуется для  выведения   пациента  из  комы? Сначала  необходимо  наладить  внутривенное  введение  глюкозы,  поскольку  гипогликемическая  кома сразу  купируется  при   поступлении  данного  вещества  в организм.

При отсутствии  глюкометра  и  невозможности  проверки   уровня  глюкозы ввести  10-20  мл  40% можно  абсолютно  безболезненно,  даже  при  наличии не гипогликемической  комы,  а гипергликемической вреда  мы  не причиним. Глюкоза  предотвратить   переход  гипогликемической  кому  из  обратимой  стадии  в необратимую.

Это  простая  схема  неотложной  помощи  при   гипогликемической коме  с использованием  медикаментов.

Помимо  глюкозы и  параллельно  с  ней   вводится  витамин  В1 для  предотвращения  развития   отёка  мозга,  который   избыточное   количество  глюкозы  может  вызвать  или  же  усугубить  существующий.

Если  кома  возникла  в связи  с передозировкой  наркотиков,  вводится  антагонист   налоксон. После введения  препарата пациент  в наркотической  коме  приходит  в себя.

Метаболический  ацидоз  возникает  при  отравлении  метанолом,  салицилатами,  паральдегидом,  изониазидом,   фенформином,  этиленгликолем,  при   развитии  уремии. При  интоксикации  салицилатами  также  может  развиться  респираторный  алкалоз,  то  есть  защелачивание  организма посредством  частого  дыхания.

Кома  и  эпилептический  статус

При  развитии  двигательной  активности  у  пациента,  находящегося  в коме, нужно  предполагать  эпилептический  статус. В  качестве  леченияиспользуется  дифенин в дозировке  1-1,5 г внутривенно по  50 мг в минуту.

Для  детей  дозировка  составляет  10-15 мг  на  кг.

При  невозможности  купировать  эпилептический  статус  в коме добавляют  0,75-1 г фенобарбитала взрослым  и  10-15  мг  на  кг препарата детям внутривенно  по  20  мг  в минуту.

Кома и  объёмные образования  головного  мозга

Оказание  помощи при коме  и дальнейшая тактика  ведения  пациента отличается,  если  кома  возникла  вследствие  наличия  диффузного  процесса,  к примеру,  энцефалита  или  менингита,  или  же  присутствия  некоего  объёмного,  очагового процесса: кровоизлияние,  опухоль, абсцесс  мозга.

Именно  поэтому   необходимо  тщательно  и  внимательно  проводить   дифференциальную  диагностику,  дабы определить  реальные  причины  комы и  не  совершить  ошибку.  Неверная  диагностика  и  впоследствии  лечение  могут  привести  к печальному  для  пациента  исходу.

Например,  нельзя  проводить   люмбальную  пункцию  при  наличии  опухоли  мозга, а  при   менингите  или  энцефалите  эта  процедура  просто необходима.

Как  отличить  диффузную  патологию  от  очаговой?

При  диффузных  изменениях  головного  мозга имеются:

  • сохранная  реакция  зрачков  на  свет, зрачки симметричны  и  одинаково  реагируют при  неврологическом  исследовании на раздражение;
  • лихорадка,  снижение  температуры  тела;
  • ригидность,  или  крайняя  напряжённость  затылочных  мышц;
  • постоянно  меняющийся  уровень  сознания.

Характеристики  очаговой  патологии:

  • зрачки  реагируют  на  свет  слабо  или  вовсе  не  реагируют;
  • зрачки  асимметричны и двигательная  их  реакция неодинакова  при  неврологическом  осмотре.

Кома  и  метаболические  расстройства

Кома  может  быть  результатом  некоторых  метаболических  изменений  в  организме. Часто  вызывают  кому  только  несколько  метаболических  состояний.

Например,  передозировка  седативными  препаратами может  приводить  к снижению  ответа    на  проведение  калорической  пробы при   этом   сохранность  реакции  зрачков  на  свет  присутствует.

Данное  состояние  сопровождается  снижение  артериального  давления,  гипотермией,  угнетением  дыхания.

Если   передозировка случается  опиатами,  зрачки   представляют  собой   точки, угнетается  дыхание. Налоксон  возвращает  сознание  таким  пациентам.

Из  метаболических  расстройств  стоит  выделить  гипогликемические  и  гипергликемические  состояния. Если  у пациента  в анамнезе  имеется  сахарный  диабет,  предполагают   гипогликемическую  кому, которая   подтверждается  улучшением  состояния  пациента  при  введении  глюкозы. Гипогликемия  может  сопровождаться судорогами  и  очаговой  симптоматикой.

Гипергликемическая  кома  может  стать  первым  проявлением  сахарного  диабета. Кома  также  может   развиться  и  при  сниженном  уровне  натрия  в  крови.

Кому  при поражении  печени  можно  диагностировать  при  увеличении  печёночных  ферментов, мочевины,  тромбопластинового  времени (ухудшение свёртываемости  крови)   в анализе  крови.

При  острой  или  хронической  почечной  недостаточности  может   развиться  уремическое  состояние,  а  вместе  с ним  и  уремической  энцефалопатии,  постепенно   переходящей  в кому. Любое  коматозное  состояние  требует  неотложной  помощи.

  • Анастасия
  • Распечатать

Источник: https://sovdok.ru/?p=4751

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.