Неотложная анестезия при хронических обструктивных заболеваниях легких

Ивл при обструктивных поражениях легких и больных с хроническими заболеваниями легких – портал о скорой помощи и медицине

Неотложная анестезия при хронических обструктивных заболеваниях легких

Большая часть сведений, относящихся к особенностям ИВЛ при обструктивных поражениях легких, в равной степени применима и к проведению ИВЛ при ре-стриктивных заболеваниях. Исключение представляют оптимальные величины ды­хательного объема и частоты дыхания.

Поскольку у больных с рестрикцией растя­жимость легких уменьшена, то во избежание значительного повышения пикового альвеолярного давления должен быть уменьшен и дыхательный объем. Обычно этот параметр задают 8 мл/кг, а у некоторых больных он не превышает даже 4 мл/кг.

Од­нако для поддержания адекватного минутного объема следует увеличить частоту вентиляции. У этих больных не развивается ауто-ПДKB, поэтому можно беспрепят­ственно увеличивать частоту до 15-30 и 1 мин, не опасаясь образования воздушной ловушки.

Так как частота дыхания обычно окапывается довольно большой, время вдоха не должно превышать 1 с .

Мониторинг

Существует несколько обстоятельств, которые надо учитывать при проведении вентиляционной поддержки у больных с хроническими легочными заболевания­ми. Следует внимательно наблюдать за синхронизацией больного и респиратора и быстро устранять десинхронизацию.

У больных с ХОБЛ надо регу­лярно оценивать уровень ауто-ПДКВ. По изменению формы кривой экспираторно­го потока или паттерна вентиляции можно определить лишь сам факт присутствия ауто-ПДКВ, но не его абсолютную величину.

При принудительной вентиляции величину ауто-ПДКВ можно измерить во время конечно-экспираторной задержки.

Поскольку частым осложненном хронических заболеваний легких является cor pulmonale, в некоторых случаях локазцн мониторинг давления в легочной артерии с помощью введенного в нее катетера. Однако катетеризация показана, в основном, в тех случаях, когда одновременно присутствует и недостаточность левого желудоч­ка.

Наибольшую пользу приносит анализ доступных клинических данных — частоты дыхания, участия в дыхании вспомогательных мыши» частоты сердечных сокраще­ний и артериального давления. Больной, который комфортно чувствует себя во вре­мя ИВЛ.

синхронен с респиратором и не страдает от учащения дыхания, тахикардии или артериальной гипертенэии, при sp(), > 90 % иг нуждается в более сложном мо­ниторинге. Надо все же помнить, что показатель сатурации гемоглобина дает мало информации относительно эффективности вентиляции или состояния кислотно-основного баланса.

двуокиси углерода в конце выдоха также малоин­формативно, так как у этих больных велико отношение объема мертвого простран­ства и дыхательного объема (VD/VT).

Восстановление самостоятельного дыхания

Восстановление самостоятельного дыхания у пациентов, страдающих хронической легочной патологией, относится к числу сложнейших задач в области интенсивной терапии.

Во-первых, надо убедиться в том, острый процесс, послуживший причиной перевода пациента на ИВЛ, разрешился, а также в том, что за это время у больного не возникло новых проблем с дыханием, обусловленных, например, инфекцией. Во-вторых, надо удостовериться в том, что гемодинамические показатели оптимизиро­ваны.

Многие больные с хроническими заболеваниями легких страдают одновре­менно сердечно-сосудистыми расстройствами, которые сами по себе могут требо­вать респираторной поддержки. В-третьих, необходимо оптимизировать электро­литный баланс и нутриционный статус.

Поскольку диета может повлиять на про­дукцию С2, не следует пытаться отключать больного от респиратора до тех пор, пока не удастся добиться адекватного состояния питания.

Большинство расстройств электролитного баланса отрицательно влияет на функцию дыхательной мускулату­ры, поэтому перед отключением пациента от респиратора необходимо нормализовать содержание в крови фосфатов, магния, и калия. В-четвертых, проводя пробные от­ключения больного от респиратора, следует позаботиться о том, чтобы больному было комфортно в промежутках между отключениями, и обеспечить полноценный ноч­ной сон.

Согласно общепринятому правилу все больные с хроническими заболеваниями легких, которым проводится вентиляционная поддержка, делятся на две категория. Первую, самую многочисленную, составляют больные, которых можно полностью отключить от респиратора; ко второй категории относятся те, которым требуется долговременная респираторная поддержка (самая проблемная группа).

У представи­телей этой последней группы, которые обычно Дышат через трахеостому, производят­ся пробные, все более и более длительные отключения от респиратора, которые чере­дуются с периодами почти полного покоя.

Многие больные из этого контингента по­степенно приучаются в течение довольно длительных периодов обходиться без респиратора, но в ночное время им, как правило, требуется ИВЛ.

Некоторых больных невозможно отключить от аппарата несмотря на то, что они отвечают всем критериям первой группы. В таких случалх можно воспользоваться не и н ваз и в ной ИВЛ под положительным давлением — как мостиком к самостоятель­ному дыханию, позволяющим через некоторое время полностью отказаться от рес­пираторной поддержки.

Перед гам как произвести трахеостомию у таких больных, надо попытаться использовать НВПД — либо больной начнет дышать самостоятель­но, либо потребуется реинтубация. Отключение от респиратора больного с хрони­ческим легочным заболеванием всегда требует уверенности в том, что общее состоя­ние пациента оптимизировано.

Сам же процесс восстановления дыхания требует тер­пения и понимания со стороны всего персонала, участвующего в лечении такого больного.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

  • Причинами увеличения работы дыхания у больных ХОБЛ являются дисфунк­ция дыхательных мышц и ауто-ПДКВ.
  • Для рестриктивных заболеваний легких характерны снижение растяжимости легких и повышение работы дыхания.
  • У больных с хроническими заболеваниями легких обострение дыхательной не­достаточности обычно вызывается дисфункцией дыхательных мышц и гипоксе-мией.
  • Больные с нарастающей дыхательной недостаточностью на фоне ХОБЛ являют­ся кандидатами на проведение неинвазивной ИВЛ под положительным давле­нием.
  • Синхронность дыхания больного с работой респиратора легче сохранить при ИВЛ, управляемой по давлению, чем при ИВЛ, управляемой по объему.
  • При ИВЛ, управляемой по объему, пиковый инспираторный поток должен быть высоким (> 60 л в 1 мин) при нисходящей форме кривой потока.
  • При ХОБЛ частота вентиляции должна быть снижена, а дыхательный объем — умеренным.
  • При рестриктивных заболеваниях устанавливают высокую частоту вентиляции и малый дыхательный объем.
  • При возникновении ауто-ПДКВ требуется установить невысокий уровень ПДКВ.

Источник: http://www.03-ektb.ru/ivl/5300-ivl-pri-obstruktivnykh-porazheniiakh-legkikh-i-bolnykh-s-khronicheskimi-zabolevaniiami-legkikh

Бронхоспазм: симптомы, причины развития, неотложная помощь

Неотложная анестезия при хронических обструктивных заболеваниях легких

При бронхиальной астме, обструктивном бронхите периодически возникает тяжелое и опасное состояние — спазм бронхов, то есть резкое сужение просвета. В результате в ткани поступает недостаточное количество кислорода, происходит перенасыщение организма углекислотой. У больного возникает ощущение удушья, дыхание становится тяжелым, выдох сопровождается одышкой.

Бронхоспазм может представлять опасность для жизни больного. Это состояние обратимо и важно как можно скорее снять приступ, нормализовать газообмен, восстановить дыхание.

Помощь при бронхоспазме должна быть комплексной. Важнейшей составляющей является медикаментозное лечение. При склонности к спазму бронхов больному нужно всегда держать под рукой соответствующие лекарства.

Механизм развития и симптомы

Бронхоспазм представляет рефлекторную защитную реакцию бронхов. Они сужаются в ответ на действие раздражителя (аллергена, химиката), не позволяя ему проникать ниже, в легкие больного. При спазме эта реакция приобретает затяжной характер, бронхиальные мышцы, непроизвольно сократившись, не расслабляются, а сдавливают бронхи.

Под воздействием нарастающего давления снаружи и вследствие увеличенного притока крови отекают внутренние стенки бронхов больного. Бронхоспазм сужает просвет, и воздух не проходит нормально по дыхательным путям. Если своевременно не оказать помощь больному, может развиться кислородное голодание, опасное для организма.

Чтоб компенсировать нехватку воздуха, вызванную ухудшенной проходимостью бронхов, больной начинает делать судорожные вдохи. Но сужение просвета затрудняет выдох, в результате воздух накапливается в нижних дыхательных путях, распирает легкие, препятствует поступлению в организм новых порций кислорода.

О развитии бронхоспазма сигнализируют такие симптомы:

  • субъективное ощущение нехватки воздуха, тяжести в груди, которое может вызывать чувство страха, панику;
  • прогрессирующая одышка с коротким вдохом и затрудненным продолжительным выдохом, шумное свистящее дыхание у больного;
  • кашель при бронхоспазме мучительный, часто непродуктивный или сопровождающийся отхождением небольшого количества вязкой мокроты;
  • бледность кожи, синева вокруг рта, синяки под глазами, повышенная потливость;
  • тахикардия с приглушенными тонами сердца;
  • визуально заметные натужность дыхания и движения дыхательной мускулатуры – у больного западают межреберные промежутки, втягиваются крылья носа, набухают сосуды на шее;
  • вынужденная напряженная поза (приподнятые плечи, втянутая голова, наклоненный вперед корпус, опора на руки) и выражение страха на лице;
  • в легких на выдохе прослушиваются свистящие хрипы.

Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с ее последствиями.

Если бронхоспазм тяжелый, дыхательный объем значительно уменьшается, а газоток может вообще прекратиться. Аппаратные исследования выявляют отсутствие или минимальную концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе, а его концентрация в крови возрастает. Некоторые симптомы могут предупреждать о приближающемся бронхоспазме за несколько минут или даже часов до начала приступа.

Предвестники спазмов:

  • чихание, зуд кожи, раздражение глаз, выделения из носа, жидкие, прозрачные и обильные;
  • сильный приступообразный кашель;
  • одышка;
  • головная боль;
  • участившееся мочеиспускание в увеличенных объемах;
  • у больного наблюдается усталость, подавленность или раздражительность.

Причины и факторы риска

В ряде случаев бронхоспазм проще предупредить, чем снять. Поэтому важно знать, какие ситуации могут спровоцировать развитие спазма.

Основные факторы, вызывающие спазм бронхов:

  • аллергены, бытовые, пищевые, лекарственные и прочие;
  • химические раздражители, дым, известковая пыль, вещества с резким запахом;
  • механическое раздражение дыхательных путей инородным телом, в том числе в процессе медицинских манипуляций;
  • интоксикация больного на фоне вирусного или бактериального заболевания верхних дыхательных путей или бронхолегочного дерева;
  • отравление организма при гельминтозе, грибковых инфекциях;
  • прием препаратов, воздействующих на соответствующие рецепторы;
  • применение ряда ингаляционных анестетиков может спровоцировать спазм;
  • обострение основного заболевания (астма, хроническая обструктивная болезнь легких);
  • стресс;
  • неблагоприятные погодные условия.

Повышенный риск развития спазма бронхов связан с:

  • наследственной предрасположенностью;
  • склонностью больного к аллергии, атопии;
  • гиперреактивностью бронхов, присущей маленьким детям и часто болеющим воспалительными респираторными заболеваниями людям;
  • курением, в том числе пассивным;
  • работой во вредных условиях.

Лечение людей, у которых бронхоспазм проявляется часто, можно проводить, учитывая побочное действие препаратов, принимать дополнительные меры предосторожности при необходимости наркоза.

Лечение спазмов бронхов

Чем раньше оказана первая помощь, тем менее серьезные последствия будет иметь бронхоспазм. Медикаментозное лечение нужно предварить комплексом неотложных мер, направленных на облегчение состояния, устранение факторов, которые могут усугубить спазмы:

  • ликвидировать воздействие аллергена, раздражителя (проветрить помещение или, наоборот, закрыть окно, промыть нос, прополоскать горло);
  • больному нужно принять полусидячее положение;
  • избавиться от сдавливания одеждой, ремнем, галстуком.

При бронхоспазме показано лечение препаратами, их употребление допускается только после консультации с лечащим врачом, который назначил их приём:

  • пероральный прием бронхорасширяющих, расслабляющих мускулатуру бронхов средств (Бронхолитин, Кленбутерол в сиропе, Сальбутамол, Синглон в таблетках);
  • применение бронхолитиков в форме дозированного аэрозольного карманного ингалятора (Сальбутамол, Вентолин);
  • ультразвуковые ингаляции с растворами бронхорасширяющих, спазмолитических, противовоспалительных гормональных препаратов (Беродуал, Атровент, Беклометазон, Флутиказон);
  • снять отечность при бронхоспазме помогут ГКС, то есть глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Преднизолон в таблетках и инъекциях);
  • дополнительное лечение — обильное теплое питье, муколитики и отхаркивающие препараты перорально или ингаляционно (Флуимуцил, Амбробене). Принимать препараты для разжижения и активного выведения мокроты можно через четверть часа после бронхорасширяющих.

Помните, что безопасное медикаментозное лечение для вас назначит только врач-пульмонолог. Для каждого отдельного пациента требуются индивидуальные препараты на основе медицинских показаний диагноза.

Если первая помощь не дает эффекта на протяжении часа, нужно обращаться к врачам, поскольку локальный бронхоспазм может перейти в диффузный или тотальный. Лечение такого состояния должно проводиться в условиях стационара, под контролем специалистов, показана кислородотерапия.

Если симптомы бронхоспазма у больного проявились впервые, нет опыта борьбы с ним, отсутствуют лекарства, нужно незамедлительно вызывать «скорую».

После того как приступ купирован, необходимо в ближайшее время проконсультироваться с пульмонологом, аллергологом, чтоб выяснить и установить причины, провоцирующие бронхоспазм, принять меры по предупреждению рецидивов и продумать схему лечения.

Бронхоспазм — состояние, которое в ряде случаев представляет угрозу для жизни. Крайне важно проводить меры профилактики для снижения риска развития спазмов, знать, каким должно быть лечение при бронхоспазме, владеть техникой оказания первой помощи.

Узнайте почему болят бронхи при бронхоспазме и что делать в такой ситуации.

врач-инфекционист, Мемешев Шабан Юсуфович

Источник: http://prolegkie.ru/rekomendatsii-pri-bronhite/spazm-bronhov-lechenie.html

Cовременная терапия хронической обструктивной болезни легких

Неотложная анестезия при хронических обструктивных заболеваниях легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (курения, профессиональных вредностей, поллютантов и др.).

Установлено, что морфологические изменения при ХОБЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, легочной паренхиме и сосудах [8, 9].

Это объясняет использование термина «хроническая обструктивная болезнь легких» вместо привычного «хронического обструктивного бронхита», подразумевающего преимущественное поражение у больного бронхов.

В опубликованных недавно рекомендациях ведущих экспертов Американского и Европейского торакальных обществ подчеркивается, что развитие ХОБЛ у больных можно предупредить, а при ее лечении вполне реально добиться успехов [7].

Заболеваемость и смертность пациентов от ХОБЛ продолжают расти во всем мире, что в первую очередь обусловлено широкой распространенностью курения. Показано, что этим заболеванием страдают 4–6 % мужчин и 1–3 % женщин старше 40 лет [8, 10]. В европейских странах оно ежегодно является причиной смерти 200–300 тыс. человек [10].

Высокое медико-социальное значение ХОБЛ стало причиной издания по инициативе ВОЗ международного согласительного документа, посвященного ее диагностике, лечению, профилактике и основанного на принципах доказательной медицины [8]. Аналогичные рекомендации выпущены Американским и Европейским респираторными обществами [7].

В нашей стране недавно опубликовано 2-е издание Федеральной программы по ХОБЛ [1].

Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, предупреждение осложнений и обострений, а также снижение смертности [8, 9].

Основными направлениями лечения ХОБЛ являются уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения), обучение больных, использование лекарственных средств и немедикаментозная терапия (оксигенотерапия, реабилитация и др.). Различные комбинации этих методов используются у пациентов с ХОБЛ в фазу ремиссии и обострения.

Уменьшение влияния на больных факторов риска является неотъемлемой частью лечения ХОБЛ, позволяющей предупредить развитие и прогрессирование этого заболевания. Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции.

Поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ. Наиболее эффективны в этом случае беседы медицинского персонала (индивидуальные и групповые) и фармакотерапия.

Существуют три программы лечения табачной зависимости: короткая (1–3 мес), длительная (6–12 мес) и программа снижения интенсивности курения [2].

Назначать лекарственные препараты рекомендуется в отношении больных, с которыми беседы врача оказались недостаточно эффективны.

Следует взвешенно подходить к их применению у людей, выкуривающих менее 10 сигарет в день, подростков и беременных.

Противопоказанием к назначению никотинзамещающей терапии являются нестабильная стенокардия, нелеченая пептическая язва двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.

Повышение информированности пациентов позволяет повысить их работоспособность, улучшить состояние здоровья, формирует умение справляться с болезнью, повышает эффективность лечения обострений [8].

Формы обучения больных различны — от распространения печатных материалов до проведения семинаров и конференций.

Наиболее эффективно интерактивное обучение, которое проводится в рамках небольшого семинара.

Принципы лечения ХОБЛ стабильного течения [6, 8] следующие.

  • Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, как правило, невозможно.
  • Медикаментозная терапия используется для предупреждения осложнений и уменьшения выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных.
  • Следует иметь в виду, что ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темпы снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ.
  • Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно.
  • Ингаляционные глюкокортикоиды показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (при объеме форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) менее 50% от должного и частыми обострениями, как правило, более трех за последние три года или один-два за один год, для лечения которых используются пероральные стероиды и антибиотики.
  • Комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и β2-адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и клинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Наибольшее влияние на частоту обострений и качество жизни наблюдается у больных ХОБЛ с ОФВ1 5% в течение последнего месяца) и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциировано с высокой летальностью. Таким пациентам должна рекомендоваться высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием.

    Хирургическое лечение

    Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.Показанием для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких.Значение операции по уменьшению легочного объема при лечении ХОБЛ изучено пока недостаточно. Результаты завершившегося недавно исследования (National Emphysema Therapy Trial) свидетельствуют о положительном влиянии этого хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозной терапией на способность выполнять физическую нагрузку, качество жизни и летальность больных ХОБЛ, имеющих преимущественно тяжелую верхнедолевую эмфизему легких и исходно низкий уровень работоспособности [12]. Тем не менее эта операция остается пока экспериментальной паллиативной процедурой, не рекомендуемой для широкого применения [9].Трансплантация легких улучшает качество жизни, функцию легких и физическую работоспособность больных. Показаниями для ее выполнения являются ОФВ1 ё25% от должного, РаСО2>55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная гипертензия. К числу факторов, лимитирующих выполнение этой операции, относятся проблема подбора донорского легкого, послеоперационные осложнения и высокая стоимость (110–200 тыс. долларов США). Операционная летальность в зарубежных клиниках составляет 10–15%, 1-3-летняя выживаемость, соответственно, 70–75 и 60%.Ступенчатая терапия ХОБЛ стабильного течения представлена на рисунке.

    Лечение легочного сердца

    Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце являются осложнениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Их лечение предусматривает оптимальную терапию ХОБЛ, длительную (>15 ч) оксигенотерапию, использование диуретиков (при наличии отеков), дигоксина (только при мерцательной терапии и сопутствующей левожелудочковой сердечной недостаточности, так как сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка). Спорным представляяется назначение вазодилятаторов (нитратов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Их прием в ряде случаев приводит к ухудшению оксигенации крови и артериальной гипотензии. Тем не менее антагонисты кальция (нифедипин SR 30–240 мг/сут и дилтиазем SR 120–720 мг/cут), вероятно, могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии [16].

    Лечение обострений ХОБЛ

    Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием у больного одышки, кашля, изменением объема и характера мокроты и требует изменений лечебной тактики. [7]. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые обострения болезни (см. табл. 3).Лечение обострений предусматривает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикоидов, по показаниям–антибиотиков), оксигенотерапии, респираторной поддержки.Использование бронхолитиков предполагает увеличение их доз и кратности назначения. Режимы дозирования этих препаратов приведены в таблицах 4 и 5. Введение $beta;2-адреномиметиков и холинолитиков короткого действия осуществляется с помощью компрессорных небулайзеров и дозированных ингаляторов со спейсером большого объема. В некоторых исследованиях показана эквивалентная эффективность этих систем доставки. Однако при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ, особенно у больных пожилого возраста, вероятно, следует отдавать предпочтение небулайзерной терапии.В связи с трудностью дозирования и большим числом потенциальных побочных эффектов применение теофиллинов короткого действия при лечении обострений ХОБЛ является предметом дискуссии. Некоторые авторы допускают возможность их использования в качестве препаратов «второго ряда» при недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков [6, 9], другие не разделяют эту точку зрения [7]. Вероятно, назначение препаратов этой группы возможно при соблюдении правил введения и определении концентрации теофиллина в сыворотке крови. Наиболее известный из них препарат эуфиллин, представляющий собой теофиллин (80%), растворенный в этилендиамине (20%). Схема его дозирования приведена в таблице 5. Следует подчеркнуть, что препарат должен вводиться только внутривенно капельно. Это уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Его нельзя назначать внутримышечно и ингаляционно. Введение эуфиллина противопоказано у больных, получающих теофиллины длительного действия, из-за опасности его передозировки.Системные глюкокортикоиды эффективны при лечении обострений ХОБЛ. Они сокращают время выздоровления и обеспечивают более быстрое восстановление функции легких. Их назначают одновременно с бронхолитиками при ОФВ1 35 в 1 мин;

  • тяжелая гипоксемия (рО2<

Источник: https://www.lvrach.ru/2004/08/4531613/

Обострение ХОБЛ

Неотложная анестезия при хронических обструктивных заболеваниях легких

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, вызывает ограничение воздушного потока, связанное с хроническим воспалительным пораже­нием легких и сочетающееся со значительными внелегочными проявлениями.

Такова суть ХОБЛ, совпадающая с определением Международного Респираторного Общества, данным в документе «Глобальная стратегия ХОБЛ», раз­работанном этим обществом в 2007 году.

Такое определение не содержит, к сожалению, главного — объяснения механизмов развития ХОБЛ, которые позволи­ли бы обосновать рациональную терапию этой распростра­ненной патологии.

ХОБЛ — это скрытая или компенсированная дыхательная недостаточность, а обострение ХОБЛ — это острая декомпенсированная дыхательная недостаточ­ность. Такое дополнение облегчает выбор направления комплексных действий врача — интенсивной респираторной терапии, легочного комплекса физиотерапии или только дыхательной реабилитации.

Причины

Первопричина ХОБЛ — нарушение проходимости мягких дыхатель­ных путей, достоверным критерием оценки которой считается величина ОФВ.

Однако главный механизм патогенеза, ведущий к нарушению дыхания, легочной артериальной гипертензии и сердечной недостаточ­ности вследствие легочного сердца, инвалидности (в конечном итоге) — не обструкция как таковая, а усиливающееся гиперинфляция легких (ГИЛ) вследствие ауто-ПДКВ.

ГИЛ возникает потому, что новый вдох начинается прежде, чем заканчивается предыдущий выдох. Постепенно из-за этого альвеолы перераздуваются, а емкость вдоха, наоборот, сокращается. В связи с этим возникает одышка, резко сокращается толе­рантность к физической нагрузке, присоединяются расстройства крово­обращения, сокращается повседневная активность и качество жизни.

Слабость мышц вдоха

Поскольку диафрагма — главная дыхательная мышца, то в связи с ее уплощением при гиперинфляции и ослаблением других дыха­тельных мышц (при дыхательной недостаточности), все мышцы вдоха слабеют.

Нарушение эвакуации мокроты

Одна из важных причин ухудшения удаления мокроты — слабость дыхательных мышц, не обеспечивающая полноценный кашлевой меха­низм.

С первичным сужением бронхов можно было бы легко справиться с помощью бронходилататоров или противовоспалительных средств, но если диагноз ХОБЛ поставлен правильно, то, очевидно, бронходилатация не является радикальным и надежным средством лик­видации ХОБЛ.

Правильнее было бы ориентироваться на ликвидацию ГИЛ путем «стравливания» воздуха из легких, на усиление дыхательных мышц и на улучшение удаления мокроты.

Диагностика

Обострение ХОБЛ проявляется усилением одышки и кашля. При этом может отделяться различное количество мокроты, гнойный характер которой будет свидетельствовать о наличии инфекции дыха­тельных путей. Большое количество мокроты служит хорошим про­гностическим признаком, тогда как снижение клиренса говорит о нарастании обструкции и утяжелении состояния.

Больной с обострением ХОБЛ част о принимает вынужденное положение сидя, грудная клетка перераздута, сокращается расстояние между перстне­видным хрящом и рукояткой грудины. При осмотре обращают внима­ние на активное участие в акте дыхания мышц шеи, плечевого пояса, грудной клетка и даже живота, иногда появляется парадоксальное дыха­ние.

Цианотичный цвет кожных покровов свидетельствует о нарастаю­щей гипоксемии. Нарушение сознания характеризуется ажитацией и возбуждением в начале, затем сменяется заторможенностью и сопором, что также характерно для тяжелого обострения ХОБЛ.

Все эти призна­ки, наряду с показателями нестабильной гемодинамики (артериальная гипотония, тахикардия или брадикардия), требуют мер неотложной помощи.

Спектр диагностических исследований больного с обо­стрением ХОБЛ существенно ограничен. Первоочередная задача — оценить степень тяжести дыхательной недостаточности, чтобы определить объем неотложной помощи.

Исследование газов артериальной крови наиболее информативно. Для больного с дыхательной недостаточностью на фоне обострения ХОБЛ характерна гипоксемия, гиперкапния и ацицоз. Нарастание раСО2 >80 мм рт. ст. (при дыхании воздухом) и снижение pH

Сатурация снижается ниже 90%, этот показатель используют для мониторинга состояния пациента на фоне проводимой интенсивной терапии.

Рентгенологическое исследование грудной клетки при обострении ХОБЛ не имеет решающего диагностического значения, но его необ­ходимо выполнять при подозрении на пневмонию, ТЭЛА, ателектаз.

Функциональное исследование (важнейшая часть диагностического стандарта ХОБЛ) больному с обострением удается выпол­нить далеко не всегда. У больных, которые способны сотрудничать, выявляют крайне выраженную обструкцию по данным спирометрии — ОФВ

Тяжелое обострение ХОБЛ является острой дыхательной недоста­точностью, что и определяет цели и методы лечения.

Лечение

Наличие международного стандарта на ведение больных ХОБЛ («Глобальная стратегия ХОБЛ»), учитывающего эпидемиологию, фак­торы риска, патогенез, клинику, лечение и реабилитацию — важное достижение в лечении больных, страдающих столь распространенной патологией. Системный подход к этой проблеме способствует более глубокому познанию ХОБЛ, выявлению досто­инств и недостатков в ведении больных.

Первоочередные задачи лечения: устранение причин обострения, обеспечение адекватной вентиляции и газообмена, профилактика осложнений. Все это должно проводиться на фоне жизнеспасающих мер, если в них есть реальная необходимость. Чаще всего к таким мерам относят срочную респираторную поддержку, оксигенотерапию.

Респираторная поддержка

Наиболее предпочтительный метод респираторной поддержки больного с дыхательной недостаточности, обусловленной ХОБЛ, — ранняя венти­ляция легких в режиме положительного давления (СРАР).

Использование режимов неинвазивной вентиляции через носовые или лицевые маски позволяет избежать осложнений ИВЛ, как механических, так и инфекционных. Показания к началу ИВЛ:

  • тяжелая одышка;
  • тахипноэ >25 в минуту;
  • утомление дыхательных мышц, абдоминальный пара­докс;
  • гиперкапния раС02 — 45—60 мм рт.ст., pH
  • снижение респираторного индекса ра02/РСО2

Давление поддержки устанавливают, ориентируясь на показатели газов крови не ниже 90%, концентрация кислорода в смеси не должна превышать 50%. На вдохе давление поддержки устанавливают 12—18 см водн.ст., на выдохе — 4—6 см водн.ст.

Неинвазивная вентиляция легких относится к мерам неотложной пульмонологии, однако ее приведение можно организовать на терри­тории любого пульмонологического отделения, не переводя пациента в интенсивную терапию.

В случае неэффективности неинвазивной поддержки больному может потребоваться ИВЛ.

Существуют четкие показания для перевода больного ХОБЛ на ИВЛ:

  • Остановка дыхания
  • Утрата сознания (сопор, лома)
  • Нестабильная гемодинамика (систолическое АД160 в минуту)
  • Гиперкапния рСО2 >80 мм рт.ст.
  • Тахипноэ >35 в минуту

Особенностью ИВЛ при обострении ХОБЛ есть необходи­мость уменьшения ауто-ПДКВ и сокращения гиперинфляции легких.

Уровень pH считают более надежным критерием для коррекции режимов вентиляции, так как большинство больных ХОБЛ с обострением имеют давнюю хроническую дыхательную недостаточ­ность, как правило, с исходной гиперкапнией.

Наиболее трудноразрешимая проблема ИВЛ при ХОБЛ — проблема отлучения от респиратора. Длительное использование режи­мов ИВЛ ведет к атрофии дыхательной мускулатуры, увеличивает риск развития осложнений, что требует как можно более раннего отлучения больного от респиратора.

Наиболее перспективным представляется способ отлучения через применение неинвазивной вентиляции в режиме НПД. Проверенным и доказавшим свою эффективность считается отлучение от респира­тора через сочетание спонтанного дыхания через Т-образную трубку и вентиляцию в режиме поддержки давлением.

Легочный комплекс респираторной физиотерапии

К стандартному фоновому медикаментозному лечению и респираторной поддержке всегда должен быть добавлен ЛК-РФТ, направленный главным образом на обеспечение дренирования легких.

Больные ХОБЛ получают аэрозольное увлажнение мокроты, соче­тающееся с режимом ПДКВ 5—6 см водн.ст., а также осцилляторную модуляцию дыхания, которую сегодня применяют достаточно широ­ко.

В комплекс РФТ входит широко метод КОПТ — кашель, оптимизированный положением тела.

Еще один метод легочного комплекса РФТ — внутрилегочная пер­куссия высокочастотными осцилляциями воздуха, наслаиваемыми на спонтанную или искусственную вентиляцию легких.

Оксигенотерапия

Устранение гипоксемии до уровня напряжения артериальной крови кислородом больше 60 мм рт.ст. и насыщения выше 90% — цель оксигенотерапии больного с дыхательной недостаточ­ностью при ХОБЛ.

Технически желательно использовать маску Вентури, которая позволяет точно дозировать кислород вдыхаемой смеси. Считается, что при увеличении концентрации кислорода в смеси до 28% (против 21%, содержащегося в атмосфер­ном воздухе) увеличивает раО2 на 20 мм рт.ст.

Это подтверждает целе­сообразность применения концентрации кислорода не выше 40—50%. Осторожности в применении высоких концентраций кислорода при лечении ХОБЛ требует высокий риск развития гиперкапнии у этих пациентов.

Большие концентрации кислорода показаны лишь в исключительных случаях, например при массивной пневмонии у больного ХОБЛ, когда гипоксия утяжеляется.

Бронхолитическая терапия

Несмотря на то, что само понятие ХОБЛ предусматривает наличие необратимой обструкции, бронхолитики являются препаратами выбора в терапии обострения ХОБЛ. Доказано, что даже незначитель­ное уменьшение обструкции положительно сказывается на состоянии больного.

Основными препаратами при обострении ХОБЛ являются ингаля­ционные адреномиметики и м-холинолитики. Преимуществом пер­вой группы является скорость наступления эффекта, а достоинством второй — высокий профиль безопасности. При обострении ХОБЛ целесообразнее использовать их комбинацию (беродуал).

Наилучшим способом доставки ингаляционных препаратов считается небулайзерная терапия, не требующая сотрудничества со стороны больного. Допустимой альтернативой могут быть ингаляторы с отмеренной дозой с обязательным примене­нием спейсера.

Применение теофиллина не рас­сматривают как альтернативу ингаляционным бронхолитикам из-за большого количества побочных эффектов.

Глюкокортикоиды также эффективны и должны быть включены в программу лечения тяжелого обострения ХОБЛ. Однако следует пом­нить о возможных рисках стероидной терапии, на фоне сахарного диа­бета, артериальной гипертензии, язвенной болезни. Ингаляционные глюкокортикоиды могут служить достойной альтернативой систем­ным при лечении тяжелого обострения ХОБЛ.

Антибиотикотерапия

Антибиотики назначают при признаках бактериальной инфекции (желтая мокрота, лихорадка, лейкоцитоз). Использование антибиотиков при ободрении ХОБЛ позволяет снизить риск развития пневмонии.

Анализ микрофлоры мокроты и определение чувствительности жела­телен. Однако чаще назначают эмпирическую терапию, отдавая предпо­чтение амоксициллину/клавулана и респираторным фторхинолонам.

Ранняя реабилитация после обострения ХОБЛ

У больных ХОБЛ 2—3 ст. тяжести слабеют не только мышцы вдоха, но и выдоха. Такой патологический каскад слабости нередко обусловли­вает тяжесть обострения.

Таким образом, тренировка дыхательных мышц вдоха патогенети­чески обоснована.

Используют следующие режимы тренировки:

  • упражнения для диафрагмы;
  • упражнения для других мышц вдоха;
  • упражнения с техническими средствами;

Тренировка дыхательных мышц наибольшую эффективность дает в программе длительной реабилитации больных ХОБЛ, но должна начинаться с момента выхода больного из тяжелого обострения, после отлучения от ИВЛ и восстановления сотрудничества больного.

Неотложная помощь — алгоритм

Выраженность клинических симптомов и анализ газового соста­ва артериальной крови служат определяющими диагностически­ми критериями.

Неинвазивная вентиляция легких в режиме положительного дав­ления (СРАР или BIPAP) — наиболее предпочтительный метод респираторной поддержки, если не требуются жизнеспасающие меры.

При необходимости инвазивной респираторной поддержки в ее режиме следует предусмотреть существующее перерастяжение легких, требующее малых объемов вдоха (

Оксигенотерапию 1—4 л в минуту применяют до достижения сатурации 90% и выше.

Бронхолитическая терапия включает применение адреномиметика (сальбутамол, фенотерол), м-холинолитика (ипратропия бромид) или их комбинации (беродуал).

Системные глюкокортикоиды (преднизолон — до 40 мг в сутки внутрь, метилпреднизолон — до 500 мг в сутки внутривенно) показаны при обострении ХОБЛ. Альтернативой может быть ингаляционное введение.

Легочный комплекс респираторной терапии должен быть приме­нен у всех больных для нормализации эвакуации мокроты.

Антибиотики при обострении ХОБЛ назначают при признаках бактери­альной инфекции.

Ранняя дыхательная реабилитация должна начинаться в периоде обострения и включать тренировку дыхательных мышц вдоха.

Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-intensivnoj-terapii/obostrenie-xobl.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.