Лечение нейропатической боли

Лечение нейропатической боли, Методы лечения заболеваний

Лечение нейропатической боли

Нейропатическую боль часто описывают, как обжигающую, колющую, стреляющую или напоминающую поражение электрическим током

Нейропатическая боль – это боль, которая обусловлена проблемой с сигналами от нервов. Существуют различные причины нейропатической боли. Другой распространенный тип боли – из-за травмы, ожога, давления и др.

Традиционные обезболивающие препараты, такие как парацетамол, противовоспалительные средства и кодеин, обычно не очень хорошо помогают. Однако, нейропатическая боль часто может быть ослаблена под действием антидепрессантов или анти-эпилептических лекарств.

Также иногда применяют другие обезболивающие лекарства и методы.

Боль разделяют на два типа – ноцицептивную и нейропатическую боль.

Ноцицептивная боль – это тип боли, которая бывает у каждого человека в какой-то момент жизни. Она вызвана фактическим или потенциальным повреждением тканей.

Ноцицептивная боль может быть вызвана ожогом, травмой, давлением вне тела или давлением внутри тела (например, вследствие опухоли).

Мы чувствуем боль в этих ситуациях потому, что в результате травмы активируются или повреждаются крошечные нервные окончания, а через нервы посылаются сообщения о боли в мозг.

Ноцицептивная боль, как правило, острая. Ее можно облегчить применением традиционных обезболивающих препаратов (как парацетамол) и противовоспалительных обезболивающих препаратов (как кодеин и морфин).

Нейропатическая боль вызвана проблемой с одним или несколькими нервами. Функции нерва нарушаются так, что он посылает сообщение о боли в мозг. Нейропатическую боль часто описывают, как обжигающую, колющую, стреляющую или напоминающую поражение электрическим током.

Традиционные болеутоляющие средства менее вероятно эффективны при нейропатической боли, чем при ноцицептивной боли. Однако другие виды лекарств часто хорошо облегчают этот вид боли.

Различные заболевания могут повлиять на нервы и могут вызвать нейропатическую боль как одну из особенностей состояния.

К ним относятся следующие: 1) невралгия тройничного нерва, 2) постгерпетическая невралгия, 3) диабетическая нейропатия – нервное расстройство, которое развивается у некоторых людей с диабетом, 4) фантомная боль после ампутации, 5) множественный склероз, 6) боли после химиотерапии, 7) ВИЧ-инфекция, 8) алкоголизм, 9) рак, 10) атипичная лицевая боль, 11) различные другие необычные нервные расстройства.

Примечание: Человек может иметь в одно и то же время ноцицептивную и нейропатическую боль. Например, при некоторых видах рака может развиться ноцицептивная боль и нейропатическая боль.

Отношение к нейропатической боли может быть:

Аллодиния. Это означает, что боль появляется или ухудшается при касании, которое обычно не вызывает боль. Например, легкий налет на лице может вызвать боль, если у Вас невралгия тройничного нерва. Давление постельного белья может вызвать боль, если у вас есть диабетическая нейропатия.

Гипералгезия. Это означает, что у вас возникает сильная боль от соприкосновения, которое обычно может вызвать лишь небольшой дискомфорт. Например, мягкое давление на болезненную область может вызвать сильную боль.

Парестезии. Это означает, что у вас возникают неприятные или болезненные ощущения, даже когда нет прикасающегося стимула. Например, у вас могут возникнуть ощущение болезненного покалывания булавок или поражения электрическим током.

В дополнение к боли, само влияние боли на вашу жизнь также может иметь важное значение. Например, боль может привести к нарушению сна, тревоге и депрессии.

Предполагается, что примерно 7 из каждых 100 человек в Великобритании имеют стойкую (хроническую) нейропатическую боль. Она гораздо чаще встречается у пожилых людей, которые более склонны к развитию перечисленных выше заболеваний.

Лечение нейропатической боли включает: 1) лечение основной причины (если это возможно); 2) применение лекарственных средств; 3) физические методы лечения; 4) психологическое лечение.

Если это возможно, лечение основной причины может помочь облегчить нейропатическую боль. Например, если у вас диабетическая нейропатия, то хороший контроль диабета может помочь облегчить состояние. Если у вас рак, то его лечение также может облегчить боль.

Примечание: тяжесть нейропатической боли часто не соответствует тяжести основного заболевания.

Например, боль после опоясывающего лишая (после герпетической невралгии) может быть очень сильной, несмотря на то, что нет сыпи или признаков оставшейся инфекции.

Лекарственные средства, применяемые для лечения нейропатической боли

Обычно применяют традиционные обезболивающие препараты. Вероятно, вы уже пробовали применять традиционные обезболивающие препараты (например, парацетамол) или противовоспалительные препараты (например, ибупрофен). Однако, в большинстве случаев их применение не позволяет снизить степень нейропатической боли.

Трициклические антидепрессанты часто применяют для лечения нейропатической боли. Считается, что они работают, препятствуя способу передачи нервных импульсов. Чаще всего для лечения нейропатической боли назначают амитриптилин.

Трициклический антидепрессант может облегчить боль в течение нескольких дней, но в некоторых случаях это может занять 2-3 недели. Лучше всего продолжать применять препарат как минимум 4-6 недель, чтобы увидеть, насколько хорошо работает антидепрессант.

Наиболее частым побочным эффектом применения антидепрессантов является сонливость. Чтобы попытаться избежать сонливости, лечение нужно начинать с низкой дозы (затем постепенно ее наращивать при необходимости). Сухость во рту является другим распространенным побочным эффектом. Поэтому нужно пить часто воду.

Другие антидепрессанты для лечения нейропатической боли

В ходе ряда исследований было показано, что антидепрессант дулоксетин эффективно ослабляет нейропатическую боль. Было установлено, что дулоксетин эффективен при лечении диабетической нейропатии. Этот препарат применяют в качестве первой линии для терапии этого заболевания.

Дулоксетин не классифицируют как трициклический антидепрессант, но как ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. При других видах нейропатической боли этот препарат также могут назначить, если не работают трициклические антидепрессанты или при их применении возникают побочные эффекты.

Диапазон возможных побочных эффектов, вызванных Дулоксетин, отличается от тех, которые вызывают трициклические антидепрессанты.

Анти-эпилептические препараты является альтернативой антидепрессантам. Например, габапентин или прегабалин. Эти лекарства обычно применяют для лечения эпилепсии, но они также облегчают нейропатическую боль.

Анти-эпилептические препараты могут остановить нервные импульсы, предотвращая эпилептические припадки. Как и в случае с антидепрессантами, в начале лечения назначают низкую дозу, а затем постепенно ее повышают (в случае необходимости).

Лечение может занять несколько недель для максимального эффекта.

Опиоидные анальгетики для лечения нейропатической боли

Опиоидные анальгетики являются сильнее традиционных болеутоляющих средств. Например, кодеин, морфин и др. Как правило, они не применяются в качестве первой линии для нейропатической боли. Это связано с тем, что существует риск проблем наркотической зависимости, нарушения психических функций и других побочных эффектов при длительном применении опиатов.

Трамадол является болеутоляющим средством, который похож на опиаты, но имеет собственный механизм действия, который отличается от других опиатных анальгетиков. Трамадол можно использовать для кратковременного лечения нейропатической боли. Трамадол не следует применять для длительного лечения.

Если по отдельности препараты не работают хорошо, врач может назначить комбинацию антидепрессанта с анти-эпилептическим препаратом. Иногда назначают трамадол в сочетании с антидепрессантом или антиконвульсантом. Поскольку эти препараты работают по-разному, они могут дополнять друг друга и имеют аддитивный эффект на ослабление боли лучше, чем один.

Если вышеуказанные лекарства не помогают или не могут быть назначены из-за проблем или побочных эффектов, применяют для облегчения нейропатической боли крем Капсаицин. Полагают, что капсаицин работает, блокируя нервы от отправки сообщения о боли. Капсаицин крем наносят 3-4 раза в день. Для достижения обезболивающего эффекта его нужно применять около 10 дней.

Капсаицин может вызвать ощущение интенсивного жжения. Однако, этот побочный эффект проходит при регулярном применении. При ощущении жжения крем Капсаицин наносят менее 3-4 раз в день. Капсаицин крем не следует наносить на поврежденную или воспаленную кожу. Мойте руки сразу же после нанесения крема капсаицин.

Другие лекарственные средства для лечения нейропатической боли

Иногда врач может назначить другие лекарства от нейропатической боли. Обычно их назначают, если не помогают вышеуказанные лекарства. Например, инъекции кетамина. Кетамин обычно применяют в качестве анестетика, но при низких дозах он может оказывать обезболивающее действие.

Другим примером является Лидокаина гель. Его наносят на кожу с помощью специального патча. Этот препарат иногда применяют от боли при постгерпетической невралгии. Но обратите внимание, что его не следует наносить на раздраженную или зарубцевавшуюся кожу.

Побочные эффекты и титрование дозы лекарственных средств

Большинство из приведенных выше лекарств назначают изначально в низкой дозе. Этого может быть достаточно для облегчения боли, но часто дозу следует увеличить, если эффект не является удовлетворительным. Это обычно делают постепенно и называют титрованием дозы. Любое увеличение дозы может происходить после определенного числа дней или недель – в зависимости от препарата.

Цель заключается в том, чтобы найти самые низкие дозы, необходимые для облегчения боли. Чем меньше доза, тем меньше вероятность развития побочных эффектов.

Возможные побочные эффекты различны для различных применяемых препаратов. Полный список возможных побочных эффектов можно найти в инструкции к применению препарата.

Сообщите врачу, если у вас появились любые побочные эффекты. Возможно, врач назначит другой препарат.

В зависимости от места и причины боли врач может посоветовать один или несколько физических методов лечения. К ним относятся: физиотерапия, иглотерапия, нервные блоки с введением местных анестетиков, перкутанная электрическая нервная стимуляция и т.д.

Психологическое лечение нейропатической боли также важно. Боль может ухудшиться вследствие стресса, тревоги и депрессии. Кроме этого, восприятие боли может варьировать в зависимости от того, как мы реагируем на нашу боль и обстоятельства.

В ряде случаев может помочь лечение тревоги или депрессии.

Кроме того, эффективными в оказании помощи людям с постоянной (хронический) нейропатической болью могут быть такие методы, как управление стрессом, когнитивно-поведенческая терапия и программы управления болью.

Источник: http://worknet-3.ru/zdorove/lechenie-nejropaticheskoj-boli-metody-lecheniya-zabolevanij

Жизнь без боли?

Лечение нейропатической боли

Трудно представить себе человека, который бы никогда в жизни не испытывал  боль. Можно с большой долей вероятности полагать, что боль – это первое, с чем один человек обратился однажды к другому, прося о помощи. Можно полагать также, что история медицины начинается с попыток лечить боль.

Боль стоит на страже здоровья. Нередко это первый сигнал неблагополучия в организме. В этом ее большая охранная роль. Не скоро люди поняли, что не всякую боль и не сразу надо гасить. Сначала надо разобраться в ее причине, узнать, на какую болезнь она указывает. Иногда только излечение болезни побеждает боль. Это понимает врач.

Но человек всегда и всячески старается избавиться от боли, если она возникла, потому что она отягчает жизнь, ограничивает работоспособность, заставляет впадать в уныние. Чтобы победить ее,  мужчины пьют алкоголь или принимают наркотики. Женщины, современные, чтобы избавить себя от мук рождения, прибегают к кесареву сечению. Увлечение им стало поветрием в богатых странах.

Деловой человек не терпит боль, потому что она мешает бизнесу или карьере. Он хочет здесь и сейчас от нее избавиться. И плох тот врач, считает он, который не может сию минуту ликвидировать боль.

Если на пути такого человека встречается думающий и ответственный врач, который не спешит безоглядно избавить его от боли, не разобравшись в причине, он делает это сам.

Благо, реклама услужливо подсказывает, что есть лекарства, здесь и немедленно убивающие боль.

Но есть боль, доставляющая каждодневное, длительное страдание, причина которой неустранима или постоянно возобновляющаяся – далеко зашедшие случаи рака, радикулит, невралгии, другие болезни и состояния.

Как быть в этих случаях? Как вообще относиться к боли? Каково ее значение в жизни человека, возможна ли жизнь без боли? И если взрослый человек иногда “заслуживает” свою боль, то как быть с болью у ребенка?

Если не ошибаюсь, именно на XII конгрессе “Человек и лекарство” впервые были подняты вопросы, касающиеся помощи при боли. Вот отчет об одном из таких симпозиумов, называющемся “Новое в терапии боли”.

Где болит

Патофизиологи указывают, что боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей организма. Это неприятное ощущение и эмоциональное переживание имеет сложную этиологическую структуру.

Боль может возникнуть из-за воздействия какого-либо повреждающего фактора – механическая травма, воспаление, отек, ожог и т.д. Это воздействие воспринимают специальные рецепторы, называемые ноцицептивными (ноцицептор – болевой рецептор).

При этом все отделы нервной системы – от периферических до центральных – интактны. Если повреждаются мягкие ткани, кости, кожные покровы, такую боль называют соматической. При перерастяжении капсулы полых или паренхиматозных органов, асците, гидротораксе и т.д.

возникающая боль называется висцеральной.

Другая разновидность боли – нейропатическая. Она возникает при органических повреждениях или нарушении функции различных отделов нервной системы, начиная от  периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий.

Нейропатическая боль возникает при нарушении взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем, что может быть связано с местным органным процессом (например, воспаление в органе) или нарушениями на различных уровнях нервной системы.

Наиболее изученной представляется роль периферических нервов, корешков.

Бывает боль, обусловленная нарушением восприятия. Она может быть спровоцирована тяжелым эмоциональным или психологическим стрессом, истерией, астенизацией, может проявляться бредом боли. Такая боль называется психогенной.

Такова патофизиологическая структура боли, знать которую врачу следует в плане выбора не только мер купирования, но и тактики их применения. При ноцицептивной боли важно сначала уяснить диагноз, а потом прибегать к мерам ее облегчения или купирования. Например, при аппендиците аналгезия до выявления причины боли может привести к грубым диагностическим ошибкам.

Установление происхождения боли – ноцицептивная, нейропатическая или психогенная – определит и выбор аналгезирующей терапии.

Например, при соматической боли – применение препаратов, подавляющих синтез медиаторов воспаления, ограничение поступления болевых импульсов из очага повреждения (покой больному органу, например иммобилизация при травме конечности), снижение мышечного напряжения и т.д. Иного подхода будут требовать нейропатическая боль или психогенная.

Есть и клинические отличия. Ноцицептивная боль чаще бывает острой. Нейропатическая – хронической. Для нейропатической боли характерна аллодиния – появление боли или неприятного ощущения в ответ на стимул, который в норме не вызывает боли. Боль в таких случаях возникает от прикосновения к коже белья, дуновения воздуха.

При нейропатической боли часто имеют место гиперестезия, парестезия, гипералгезия, гиперпатия (извращение чувствительности,  характеризующееся повышением порога восприятия, отсутствием точной локализации ощущений, имеющих неприятный характер, длительным последействием).

Типичным примером нейропатической боли является невралгия – тригеминальная, постгерпетическая.

Нейропатическую боль больные описывают как мучительную, длительную, характеризуют определениями “жгучая”, “стреляющая”, “пронизывающая”, “как удар электрическим током”.

Иногда возникает ощущение боли при отсутствии какого-либо внешнего воздействия.

В патогенезе нейропатической боли имеют значение нарушение периферических нервов, корешков, заднего рога спинного мозга, нейротрансмиттеры боли, глютаминовые рецепторы, натриевые и кальциевые каналы.

Знание патофизиологии боли определяет и выбор лечебных мероприятий.

При соматической боли большую роль играют подавление синтеза медиаторов воспаления (НПВП), ограничение поступления болевых импульсов в центр, активация антиноцицепции, снижение мышечного напряжения.

При нейропатической же решающее значение имеют трициклические антидепрессанты, противосудорожные и антиаритмические препараты. Психогенные боли лечат психиатры. (профессор М.Кукушкин, НИИ общей патологии и патофизиологии).

Нейропатическая боль – трудная проблема

Целый доклад был посвящен лечению нейропатической боли (профессор А.Данилов, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова). Сложный генез этого вида боли обусловливает и комплексный характер ее лечения. Применяют как медикаментозные, так и не медикаментозные методы.

К последним относятся меры, усиливающие активность антиноцицептивных систем, – акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, физиотерапия, методика биологической обратной связи и психотерапия.

Реже применяют блокады нервов и нейрохирургические методы – разрушение зоны вхождения заднего корешка, которые способны блокировать поступление афферентных ноцицептивных стимулов.

  Фармакотерапия этого вида боли включает разнообразные по механизму действия препараты – местные анестетики (лидокаина 5% крем или пластыри), опиоидные средства, центральные миорелаксанты, антиаритмические препараты, а также антидепрессанты и антиконвульсанты.

Докладчик особо подчеркнул, что при нейропатической боли не следует применять простые аналгетики (аспирин, парацетамол) и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин и др.), так как эта боль возникает не от воспаления, а от нейрональных и рецепторных нарушений, периферических или центральных.

Главное внимание в докладе было посвящено новому препарату, созданному на основе гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и относящемуся к антиконвульсантам, нейронтину. По данным автора, он купирует все виды нейропатической боли, связанные как с периферическими, так и с центральными повреждениями.

Ценным его качеством является способность облегчать боль у онкологических больных.

Препарат усиливает синтез ГАМК, оказывает модулирующее действие на NMDA-рецепторы, блокирует кальциевые каналы, снижает высвобождение моноаминов, уменьшает синтез и транспорт глутамата, уменьшает частоты потенциалов действия периферических нервов.

Из побочных действий препарата крайне редко отмечают головокружение, сонливость. Нейронтин применяется при периферической полинейропатии, постгерпетической и тригеминальной невралгиях, при рассеянном склерозе, боли в пояснице, при синдроме запястного канала и головной боли.

Профессор А.Данилов отметил, что мужчины и женщины по-разному ощущают и реагируют на боль, и высказал предположение, что в будущем, наверное, следует создавать аналгезирующие средства отдельно для мужчин и для женщин.       

Упущенная возможность

Помимо указанных выше причин нейропатическая боль может возникать при онкологических заболеваниях. Или, точнее, боль, которую испытывают онкологические больные, чаще имеет нейропатический характер. Боли при онкологической патологии был посвящен доклад кандидата медицинских наук Г.Абузаровой (Научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена). 

Здесь хочется  сделать некоторое отступление. Когда речь идет об онкологических больных, тему борьбы с болью следует рассматривать не только в сугубо фармацевтическом плане.

Эти больные  обречены на длительное страдание, которое в далеко зашедших случаях часто не может быть прекращено, когда излечить от причины боли – собственно ракового заболевания – уже невозможно. Кажется, на конгрессах “Человек и лекарство” еще ни разу не обсуждались вопросы паллиативной помощи.

На прошедшем, XII конгрессе это, на мой взгляд, было бы весьма уместно, поскольку в его работе принимали участие служители культа, в частности православные священники и иерархи.

Одной из главных целей паллиативной  помощи как раз и является облегчение и, по возможности, купирование боли, которая может сопровождать онкологического больного до летального исхода. Если для лечения нейропатической боли применяется психотерапия, то для верующего больного такой психотерапией, несомненно действенной, будет слово священника.

В европейской и американской медицинской практике для оказания паллиативной помощи широко применяются не только медикаменты, но привлекается целая “мультипрофессиональная” команда, в которую входит, в том числе, и служитель культа с учетом конфессиональной принадлежности пациента.

Осознание болезни и боли как следствия прегрешения и последующее раскаяние перед священником может произвести сильный психотерапевтический эффект. Выражаясь научным языком, усилия священника могут в значительной степени потенцировать усилия врача. В России, как следует из доклада Г.Абузаровой, насчитывается более 2 млн онкологических больных и их число каждый год пополняется на 455 тыс. Из них от 15 до 35% – это больные с IV, терминальной, стадией ракового процесса, то есть люди, нуждающиеся в паллиативной помощи.

Причины боли при онкологической патологии разнообразны: травма нервных структур, сдавление опухолью нервных стволов, осложнения хирургических вмешательств, химио- и фотодинамической терапии. Поэтому боль может быть и соматической (висцеральной), и нейропатической. Отсюда и более разнообразен спектр лекарственных препаратов.

Это могут быть и метамизол натрия, и парацетамол, и их производные, НПВП. Вопрос о показаниях к применению опиоидов решается с учетом тяжести болевого синдрома. Для оценки степени тяжести может быть использована шкала вербальных оценок в баллах: О – отсутствие боли, 1 – слабая боль, 2 – умеренная, 3 – сильная, 4 – нестерпимая.

При слабой и умеренной боли автор рекомендует применять зарегистрированный в России залдиар (325 мг парацетамола и 37,5 мг трамадола). При тяжелой боли применяют сильнодействующие наркотические средства – бупренорфин, морфин и фентанил.

Продолжительность лечения этими препаратами не имеет ограничений, их применяют так долго, сколько требуется для облегчения страдания больного.

При раковом заболевании может иметь место и нейропатическая боль, поэтому могут быть показания к применению выше названных групп лекарственных средств (антидепрессанты, местные анестетики и т.д.). Применение нейронтина может уменьшить потребность больного в опиоидах. При комплексной терапии можно добиться уменьшения не только интенсивности боли, но и площади сенсорных расстройств.

ВОЗ рекомендует руководствоваться следующими принципами при оказании онкологическим больным противоболевой помощи:

– немедленное начало лечения при первых признаках боли, даже незначительной;

– прием аналгетиков должен опережать появление боли;

– подбор индивидуально эффективного препарата;

– подробное информирование больного о назначаемых аналгетиках и схеме их приема;

– предоставление больному и его родственникам  возможности доступа к врачу.

О культуре применения лекарств

Задуматься о том, когда и как применять лекарства, заставил доклад профессора Г.Габаевой (ММА им. И.М.Сеченова) о лечении мигрени. Докладчик определила мигрень как хроническую (то есть рецидивирующую) головную боль, каждый приступ которой имеет длительность от 4 до 72 часов.

Только 1/6 часть больных, страдающих мигренью, по данным докладчика, обращается за помощью к врачу. При частых приступах головной боли (более 2 раз в месяц) усилия врача должны быть направлены на их предотвращение. Основная же задача состоит в купировании боли.

Наиболее эффективным средством являются селективные агонисты 5НТ-рецепторов – триптаны. Из неселективных агонистов названных рецепторов для купирования приступа применяют эрготамин. К сожалению, ничего не было сказано, как отличить головную боль при мигрени от немигренозной боли.

А у кого же из нас не бывает головной боли?

* * *

Услышанное на этом симпозиуме напомнило один из блестящих афоризмов великой актрисы Фаины Раневской: “Здоровье? Здоровье –  это когда у вас каждый день болит в другом месте”. Жизнь без боли не бывает. Но есть боль и боль.

Можно предложить следующую антитезу приведенному определению здоровья: болезнь – это когда болит всегда в одном и том же месте. Искусство врача состоит не только в умении назначить лекарство, но и в умении его не назначить. И у врача, и у больного надо воспитывать культуру применения лекарств.

Тогда лекарство не станет непременным спутником жизни каждого из нас.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.

Источник: http://www.rusmedserv.com/medgazeta/2005g/42/article_3319.html

Сильная боль при нейропатии – Освобождение

Лечение нейропатической боли

Жалобы на боль я слышу ежедневно. Людей сильно беспокоят:

  • боли любой локализации при острых лейкозах;
  • боли в левом подреберье при спленомегалиях;
  • боли при сдавливании нервов увеличенными лимфоузлами;
  • оссалгии при миеломной болезни.

В последнем случае боли могут быть наиболее выраженными, раньше многие эти больные получали наркотические анальгетики. Сейчас результаты лечения множественной миеломы значительно улучшились, морфин в моём отделении практически не назначается. Справляемся НПВС и трамадолом.

Миелома: боль при нейропатии

Но один случай с болевым синдромом мне запомнился на всю жизнь. Больная 1951 г.р. Диагноз: Множественная миелома. Лечение проводилось по современной схеме, включающей бортезомиб, циклофосфан, дексаметазон. Удалось провести 2,5 курса ПХТ. Оссалгии купированы, боли в костях не беспокоят. Но 3-ий курс ПХТ пришлось прервать в связи с выраженной периферической нейропатией.

Бортезомиб обладает таким побочным действием, гематологи об этом знают, поэтому отказались от в/в введения в пользу подкожного, так менее выражена нейротоксичность.

Но у этой больной, несмотря на подкожное введение, развилась выраженная нейропатия. Которая проявлялась болями в голенях и стопах.

Бортезомиб был отменён, мы назначили ей леналидомид, но боли прогрессировали настолько, что их не купировал ни один из имеющихся анальгетиков.

С такими сильными проявлениями я столкнулся впервые. Конечно, мы назначили терапию нейропатии (α -липоевая кислота, мильгама, лирика). Наш консультант-невропатолог одобрил это, но эффекта терапия не приносила.

Я считал, что причина в демиелинизации, она сказала, что, видимо, аксонопатия, но это – не важно. Невролог сказала, что нужно время, несколько месяцев, возможно, полгода. Каждое утро больная жаловалась, что не спала всю ночь и она «так сойдёт с ума».

Боль и правовая реформа

В это время у нас шли реформы, связанные с переходом из украинского правого поля в российское. Нам не разрешали иметь в отделении наркотические анальгетики, т.к. не было оборудованной комнаты для хранения. Потом приняли решение, что мы у себя в отделении не будем назначать наркотики, а при необходимости их будут назначать и вводить анестезиологи.

Эти реформы встретили жестокий отпор со стороны анестезиологов, они прямо не подчинялись главврачу и начмеду. Я разрывался между мучающейся больной и коллегами, начальство мне обещало, что анестезиологи придут и введут морфин, а анестезиологи отвечали, что не могут бросить 15 больных на АИВЛ.

Как купировали

Больная просила анальгетик посильнее.

Не найдя выхода из этого тупика, я перевёл больную в реанимацию, хотя в никаких реанимационных мероприятиях она не нуждалась, только получала морфин. Анестезиологи удивлялись: «Зачем она тут лежит?», но мне хотелось послать их всех подальше.

Через три дня инъекций морфина боли у неё поутихли, она вернулась в гематологию, а потом я выписал её домой. Дома она продолжала получать анальгетики, по-моему, тоже морфин. Трамадол ей не купировал боли. Такая индивидуальная особенность, я думаю.

Родственники оказались адекватными, не обвиняли никого, только спрашивали:» Когда это пройдёт?» Я призывал их запастись терпением, объяснял, что со временем нервы должны восстановиться. Надо сказать, что обычно так и происходит, но в этом случае боль уменьшилась, но не исчезла совсем на всём протяжении наблюдения за этой больной.

Что делать при сильнейшей боли

Ваше сообщение об оссалгии наглядно показывает как бы неожиданную возможность возникновения болевой гиперреакции со сверхмучительными болями. Которые могут доводить пациента до психоза и суицида, с формированием хронической боли.

Не вдаваясь в подробности прежде всего центральных механизмов возникновения такой гиперреакции (феномен взвинчивания нейронов, NMDA эксайтотоксичность и др.) пускай и на фоне имеющейся и поддерживающей боль нейропатии, эту реакцию можно сравнить с очагом возгорания. И быстрым распространением огня — пожаром, который потом очень долго тлеет.

И вот здесь рекомендуется быстро и в максимальном объеме (пускай потом кому-то покажется, что пушками по воробьям) постараться купировать боль. У нас в анестезиологии это мультимодальная аналгезия (морфин, седуксен, НПВС, парацетамол все вместе и сразу).

Дозы не ограничиваем, конечно, в разумных пределах и готовы к возможному угнетению дыхания и падению АД. Иногда этого бывает недостаточно и приходится применять регионарные блокады (тут бы они очень были к месту при болях в стопах и голеностопах). Назначают мидазолам для поддержания медикаментозного сна. Иногда подключаем кетамин, как антагонист NMDA рецепторов.

Поддерживающая антиболевая терапия

Потом несколько дней промедол, хороша лирика, при психотических реакциях, если повезет, тизерцин. Такой подход позволяет в значительной степени блокировать переход острой нейропатической боли в хроническую. Но важно как только — так сразу и максимально. Вы подумаете — ну, понесло анестезиолога, разбежался, у нас только НПВС и трамал.

Но есть ОАР и очень правильно, что Вами была туда переведена больная. Просто анестезиологам надо объяснить для чего перевод, они должны понять. А вообще, во всем цивилизованном мире есть служба боли и у нас кое-где встречаются противоболевые палаты.

Проблема боли

Проблема боли, в первую очередь хронической, очень актуальна и в принципе неплохо решается. Но когда у нас злые дядьки считают врачей наркосбытчиками, а больных наркопотребителями, что тут можно сказать.

Хотя неплохо вспомнить слова Дюпюитрена: «боль, как и кровотечение, убивает человека» и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 30, п.

5: При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на … облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами».

Схема

Патофизиологически представить эту ситуацию можно как:

  1. предрасположенность к боли в связи с миеломной болезнью, осложнившейся нейропатией,
  2. введенное лекарство как триггер боли за счет активации алгогенов (простагландинов, цитокинов, гистамина и др.) в костях,
  3. формирование гипералгезии с периферическим ноцицепторным (для чего нужны НПВС) и центральным нейронным (+опиоидные аналгетики, парацетамол) компонентами,
  4. трансформация гипералгезии в нейропатическую боль с вовлечением лимбических структур — психоэмоциональный компонент (+бензодиазепины, прегабалин),
  5.  хронизация боли при недостаточном её купировании с самого начала. Схематично как то так. Я привожу её для того, чтобы показать обоснованность комплексной терапии этого пожара.

Вы очень точно заметили про неравнодушие, я бы добавил ещё и сопереживание боли с больным. Это почти полностью интуитивные чувства. И если они у коллеги в наличии, с ним почти всегда можно найти взаимопонимание в отношение больного, иногда при диаметрально разных взглядах.

Источник: https://narcofree.ru/ob_etom/silnaya-bol-pri-neyropatii

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.