Крикотиреотомия при оказании неотложной медицинской помощи

Содержание

Первая медицинская помощь при неотложных состояниях

Крикотиреотомия при оказании неотложной медицинской помощи

Качественная первая помощь (НС) необычайно важна. Каждое состояние и заболевание требует особого подхода от медперсонала.

Для скачивания доступны алгоритмы помощи пациентам с разными симптомами.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Первая медицинская помощь при НС

Первая помощь при НС включает в себя проведение первичных медицинских мероприятий пациентам, состояние которых угрожает их здоровью. Это обострения различных болезней, приступы, травмы и отравления.

При оказании первой медицинской помощи выделяют состояния, которые различаются по скорости своего развития в организме больного.

Например, некоторые состояния могут развиваться в течение нескольких дней (кетоацидотическая кома при сахарном диабете), а другие развиваются стремительно (анафилактический шок).

Во всех подобных ситуациях задача медиков – не допустить ухудшения состояния пациента. Это позволит улучшить положение больного.

Пациент может вызвать скорую помощь при первых симптомах таких состояний, которые медики не должны оставлять без внимания. Это может быть высокая температура, кровотечения, рвота, головные боли, головокружение и т.д.

При оказании первой помощи важно обратить внимание и на внешний вид больного, который может сказать больше, чем его жалобы. Многие признаки может распознать и человек, который не имеет медицинского состояния.

Например, это потеря сознания, необычный цвет кожи, изменение голоса пациента, высокая температура, нетипичный пульс и т.д.

По этим и другим признакам можно понять, что пациенту требуется оказание экстренной помощи при неотложных состояниях.

Что важно учитывать:

  1. Если пострадавший в сознании, необходимо понять причины его состояния. Медик оценивает обстановку, в которой он находится, обращает внимание на его самого.
  2. Важен и опрос его родных или свидетелей произошедшего. Особенно это важно в случае, если первая медпомощь при НС оказывается маленькому ребенку.
  3. При необходимости медик должен осмотреть вещи пострадавшего. Например, в вещах можно обнаружить лекарства, которые больной носит при себе. Больные астмой всегда носят с собой ингаляторы – в таком случае быстрое применение его лекарства может спасти пациенту жизнь.
  4. В тех случаях, когда оценить реальную причину, сложно, медик должен оценить общую обстановку и провести минимальный набор неотложных действий. Далее за пациентом осуществляется наблюдение до момента его доставки в медучреждение. Например, не всегда можно выявить причину кровотечения.
  5. Медработник должен понимать, что есть симптомы, характерные для целого ряда болезней. Например, боль в животе, головная боль, рвота и т.д. Это важно учитывать, а также характеризовать состояние пациента по совокупности симптомов.
  6. Врач не должен недооценивать состояние пациента. Всегда предполагается дальнейшее ухудшение состояния и развитие патологии.
  7. При наличии признаков отравления меди должен сохранить пробы принятых пациентом препаратов, рвотные массы и т.д. В будущем это поможет клиницисту быстрее поставить диагноз пациенту.

Помощь при НС имеет несколько важных задач:

  • ликвидировать реальную угрозу для жизни пациента, для чего проводятся первоочередные медицинские мероприятия;
  • обеспечить бесперебойную работу главных систем человеческого организма;
  • минимизировать риски развития осложнений.

И наконец, медик должен действовать эффективно и безошибочно, так, чтобы не причинить вред здоровью пациента.

Помощь при различных состояниях и заболеваниях

Первая помощь включает в себя ряд типичных действий, которые отражаются в алгоритмах оказания первой помощи для различных состояний и заболеваний.

Рассмотрим несколько примеров.

  1. При обезвоживании (дегидратации) первые действия медиков включают в себя:
    • внутривенное введение специального раствора в количестве, равном 10% веса пациента (трисоль, квартасоль, натрий хлор раствор и т.д.);
    • соблюдается скорость введения раствора. Первые 2 литра – со скоростью до 120 мл в минута, далее – при скорости 30-60 мл в минуту;
    • предпочтительно введение раствора квартасоль.
  2. При инфекционно-токсическом шоке первая медицинская помощь при неотложных состояниях включает:
    • проведение кислород-ингаляции;
    • постановку преднизолона 60 мг с раствором натрия хлорида;
    • внутривенно или капельно вводится трентал;
    • если этих препаратов нет, капельно внутривенно вводится 400 мл гемодеза, физраствор и глюкоза и т.д.
    • далее с пациентом занимаются врачи стационара.
  3. При остром неврологическом синдроме помощь пациенту включает в себя:
    • размещение его в наиболее функционально выгодном положении;
    • далее снимается психомоторное возбуждение, для чего больному вводится диазепам, натрия-оксибутират, преднизолон, ингаляция кислородом и т.д.;
    • при наличии гипертермии – амидопирин, реопирин и т.д.;
    • дальнейшая помощь включает в себя общую и местную физическую гипотермию.

Как оказать доврачебную помощь при анафилактическом шоке

Первая помощь при экстренных состояниях, которые развиваются стремительно, наиболее важна. Например, при анафилактическом шоке в распоряжении медиков считанные минуты.

Рассмотрим 9 шагов, которые включает в себя экстренная медицинская помощь таким пациентам.

  1. Поступление предполагаемого аллергена в организм пациента нужно немедленно остановить. Если это препарат – его введение нужно немедленно прекратить, а к месту инъекции приложить лед.
  2. Далее медик оценивает состояние пациента, вид его кожных покровов, дыхание и кровообращение больного, проходимость его дыхательных путей.

Немедленно вызывается скорая помощь, а если пациент находится в стационаре – бригаду реанимации.

  1. В середину передне-латеральной поверхности бедра внутримышечно вводится эпинефрин (адреналин) в дозировке, соответствующей возрасту и веса пациента. Большая часть пациентов реагирует на первую дозу адреналина, если этого не произошло, через 5-15 минут процедура повторяется.
  2. Далее, уложив пациента на спину, следует приподнять его ноги и повернуть голову в сторону так, чтобы предупредить западание языка и асфиксию. Если у пациента зубные протезы – их нужно убрать.

На этом этапе важно следить за тем, чтобы больной беспрепятственно дышал. Остальные действия выполняют врачи скорой помощи или реанимационная бригада.

  1. Если пациенту трудно дышать, проводится тройном прием по П.Сафару, далее вводится интубационная трубка.

Если наблюдается отек гортани или глотки, необходимо интубировать трахею. В тяжелых случаях проводится коникотомия.

  1. После нормализации дыхания пациента необходимо, чтобы в помещение поступал свежий воздух. Если это невозможно – пациенту нужно дать чистый кислород.
  2. Далее следует наладить внутривенный доступ. По назначениям врача вводится раствор хлорида натрия. Врачи должны быть готовы к проведению срочной реанимации.

Помощь при НС включает в себя также проведение непрямого массажа сердца по показаниям.

  1. Постоянно отслеживаются такие показания, как частота дыхательных движений, давление, пульс и уровень оксигенации. Так, если отсутствует специальный монитор, пульс и давление необходимо отслеживать вручную каждые 3-5 минут.
  2. Больной транспортируется в отделение реанимации.

Помощь пациенту с ООИ

Особо опасная инфекция требует специального подхода к оказанию первой помощи.

  1. Если есть подозрение на ООИ, врач отделения должен сообщить об этом главному врачу медучреждения.
  2. В течение 2-х часов после этого главврач сообщает эту информацию в Центр гигиены и эпидемиологии.
  3. В палату пациента направляют инфекциониста или врача-терапевта. Санитарка или медсестра готовит дезраствор, который доставляется к кабинету или палате.
  4. Далее врач должен провести осмотр больного, чтобы подтвердить или опровергнуть опасный диагноз. При этом врач должен быть в защитной одежде.
  5. Дезраствор разводится перед кабинетом, в котором находится пациент. Она является связующим звеном между главврачом и врачом, который осматривает пациента.
  6. Если диагноз подтвердится, прием в больнице прекращается, на входах и выходах из нее выставляются посты. Помещения, которые посещал больной, должны быть полностью изолированы.
  7. На выходе всех посетителей записывают, фиксирует их адреса.
  8. Лица, которые непосредственно контактировали с пациентом, должны быть временно изолированы в одном из кабинетов поликлиники. В дальнейшем решается вопрос о помещении их в специальный госпиталь (изолятор) на период инкубации болезни.
  9. Помощь при заболеваниях такого рода оказывается в каждом случае по индивидуальным показаниям. Так, чаще всего пациенты немедленно перемещаются санитарным транспортом в специализированный стационар. Если пациент находится в тяжелом состоянии – помощь при неотложных состояниях оказывается ему на месте.
  10. После помещения больного в стационар в медучреждении проводится перечень противоэпидемических мероприятий. После обработки медучреждение может работать в штатном режиме.

Если в организм попали дезсредства

  • если в желудок пациента попали хлорактивные препараты, например, дезсредства, необходимо немедленное промывание желудка раствором гипосульфита 2%;
  • при отравлении формальдегидом в воду для промывания добавляется 3% раствор ацетата или карбоната натрия;
  • если дезсредство попало в глаза, необходимо промыть их 2% раствором питьевой соды или проточной водой в течение 3-7 минут;
  • при наличии раздражения в глаза закапывается раствор сульфацила натрия 30%;
  • при попадании дезсредств на кожу, поражённый участок кожных покровов промывается водой. Затем  смазывается смягчающей мазью;
  • если дезсредства прошли через дыхательные пути, пострадавшего выводят на свежий воздух или в хорошо кондиционируемое помещение. Носоглотка и рот промываются водой;
  • если эти действия не оказали положительного эффекта и пострадавшему стало хуже – он помещается в стационар для дальнейшей диагностики.

Как мы видим, первая помощь и действия медиком различаются в зависимости от того, какое именно состояние подозревается у пациента.

Далее приведены алгоритмы оказания помощи при разных болезнях и состояниях, которые доступны в виде памятки для скачивания.

Оказываемая первая помощь должна быть правильной и своевременной. В наших памятках опорные моменты, на которые стоит обратить внимание.

Например, какие ошибки нельзя допускать при утоплениях, как помочь пациенту с различными травмами и их локализацией.

Задачи первой помощи 

Закрытый пневмоторакс, артериальная гипертензия, желчнокаменная болезнь и т.д. – все это состояния, при которых важна грамотная первая медицинская помощь.

В памятках кратко – задачи медработников, их первичные действия, необходимые медикаменты и приемы.

Клинические ситуации

Первая помощь при НС, рассмотренных далее – требует особой подготовки и знания специальных приемов оказания медпомощи.

В памятках рассказано, на что должны обратить внимание медики, и что важно сделать в первую очередь.

Источник: https://www.zdrav.ru/articles/4293658196-18-m01-28-pervaya-pomoshch-pri-neotlozhnyh-sostoyaniyah

Коникотомия: показания, проведение, особенности и отличие от трахеостомии, осложнения

Крикотиреотомия при оказании неотложной медицинской помощи

Коникотомия – это манипуляция, которая проводится в экстренных случаях и по жизненным показаниям. Основная ее цель – обеспечить доступ воздуха в дыхательные пути.

Случаи, когда внезапно наступает асфиксия, не так уж редки. Причиной тому может стать не только патологический процесс в гортани, но и случайность в виде застрявшего в горле кусочка пищи или инородного тела.

Такие ситуации могут произойти далеко от лечебного учреждения, дома, на улице, в кафе. Нередко окружающие, видя, что человек в буквальном смысле задыхается, теряются, даже будучи медработниками.

Между тем, считается, что коникотомию обязан уметь выполнять любой медработник, так как ее относят к элементам экстренной реанимационной помощи.

По сравнению с трахеостомией, когда в трахею вводится специальная трубка, коникотомия более проста и безопасна, хотя такой уж простой эту процедуру назвать нельзя.

Для операции могут быть использованы любые подручные средства – кухонный нож, трубочка от шариковой ручки или носик от чайника.

Пострадавшему не важно, чем именно восстановят проходимость дыхательных путей, так как на кону – жизнь человека.

Коникотомия показана взрослым и детям, достигшим 8-летнего возраста. Малышам ее проводить опасно из-за близости расположения крупных сосудов и нервов, поэтому в экстренных случаях маленьким пациентам показана пункция трахеи.

Важно, чтобы в случае внезапного перекрытия дыхательных путей, окружающие не растерялись и быстро сориентировались. Если медработников рядом не оказалось, то нужно срочно вызвать «скорую», а если врач не поможет в такой ситуации больному, и его бездействие повлечет гибель человека, то последствия не ограничатся лишь моральным аспектом произошедшего.

В то же время, если пострадавший – маленький ребенок, а врач не имеет соответствующей квалификации и опыта, то даже теоретически знающий технику коникотомии или пункции специалист может не справиться с задачей, а манипуляция закончится трагически, поэтому при отсутствии уверенности в своих умениях и успехе процедуры лучше не рисковать.

Показания и противопоказания к коникотомии

Показаниями к коникотомии считаются остро возникшая асфиксия, когда полностью прекращается движение воздуха через гортань в трахею, а также дыхательные нарушения у новорожденных детей. Предвестниками близящейся остановки дыхания может служить тяжелое, затрудненное, свистящее дыхание, при котором промедление очень опасно. Причинами асфиксии могут стать:

  • Отек гортани на фоне инфекции;
  • Острая аллергическая реакция;
  • Спазм гортани при действии химических, физических раздражителей;
  • Инородное тело верхних дыхательных путей;
  • Невозможность или безуспешность при интубации трахеи;
  • Травма лицевого черепа и челюстей с массивным повреждением ткани, при которой ларингоскопия невозможна;
  • Опухоли верхних дыхательных путей, особенно – связочного аппарата гортани.

Противопоказаний к экстренной коникотомии, по сути, нет, ведь речь идет о спасении жизни.

Ограничения имеются лишь по возрасту, но и в этом случае манипуляция проводится обязательно, хотя и с некоторыми техническими особенностями.

При коникотомии у детей используют толстую иглу, производя прокол вместо разреза, чтобы снизить вероятность тяжелых осложнений. Игла вводится по ходу трахеи, чтобы не повредить щитовидную железу и крупные шейные артерии и вены.

Отсутствие технических возможностей к вскрытию трахеи, соответствующего опыта и квалификации, детский возраст менее 8 лет могут стать противопоказанием к манипуляции, даже если помогающий – врач. Не стоит пытаться делать также это и родителям, которые в панике пытаются хоть как-то помочь ребенку. Неумелые действия и незнание анатомии скорее всего приведут к гибели больного.

Особенности проведения манипуляции

Проведение коникотомии не всегда сопровождается обезболиванием.

Если спазм или отек гортани произошли вне лечебного учреждения, то возможности в анестезии и вовсе не будет, а спасение жизни станет первостепенной задачей, нежели безболезненность манипуляции.

В условиях стационара, больным с нарушением дыхания может быть осуществлена плановая коникотомия, тогда в мягкие ткани шеи будет введен местный анестетик.

Коникотомия имеет преимущества по сравнению с трахеостомией:

  1. Более безопасна – в месте рассекаемой связки трахея наиболее близко находится к коже, разрез поперечный и не затрагивает хрящи;
  2. Проще в воспроизведении;
  3. Меньше риск травмирования крупных сосудов и нервов.

продольный разрез при трахеостомии

Трахеостомия технически более сложна, риск осложнений при ней довольно высок, поэтому в экстренных случаях асфиксии предпочтение отдается коникотомии, как более безопасной процедуре.

При трахеостомии в трахею помещается канюля (тонкая трубочка), которая фиксируется подшиванием стенки трахеи к коже. Разрез продольный, с рассечением одного-двух хрящей гортани.

Для проведения операции требуется больше инструментов, нежели при коникотомии. Для обезболивания используют местные анестетики или эндотрахеальный наркоз (обычно – детям).

Без обезболивания трахеостомия может быть проведена только в экстремальных условиях.

Минитрахеостомия также состоит в рассечении трахеи, но отличие ее от обычной трахеостомии состоит в том, что это временная мера на небольшой промежуток времени, по прошествии которого нужна будет другая операция.

Перед и после коникотомии специалист должен вымыть руки, проводить вмешательство нужно в перчатках, хотя понятно, что вне лечебного учреждения эти условия далеко не всегда выполнимы.

Гортань – очень сложно устроенный орган, имеющий множество связок, ограничивающих относительно узкий просвет органа. При любом повреждении, отеке, спазме это отверстие быстро перекрывается, а воздух прекращает поступать в трахею.

Для обеспечения дыхания важно создать дополнительное отверстие. Поскольку связки гортани «раздвинуть» не представляется возможным, то наиболее целесообразным и безопасным способом борьбы с асфиксией считается рассечение трахеи ниже гортани – на уровне крикощитовидной связки. Сквозь полученное отверстие воздух будет поступать напрямую в трахею.

Ориентирами при коникотомии служат щитовидный хрящ – крупный, расположенный на передней поверхности шеи, иногда его называют «кадык», и перстневидный, лежащий ниже щитовидного.

Между этими хрящами есть связка, рассечение которой дает наиболее короткий путь к просвету трахеи.

При правильной укладке пациента расстояние от поверхности кожи до трахеи становится минимальным, сосуды расположены правее и левее места рассечения мягких тканей.

Набор для коникотомии, который имеется в лечебных учреждениях и в укладках реанимационных бригад скорой помощи, включает различные приспособления для самой манипуляции, а также лекарственные препараты, которые могут быть введены больному.

В перечень необходимых инструментов и приспособлений входят скальпель, перчатки, пинцет, ножницы, специальная широкая игла для прокола связки, перевязочный материал (вата, бинты, пластырь), шприцы, коникотомические трубки разной величины.

Лекарственные препараты, необходимые для коникотомии, — это раствор новокаина для обезболивания, дезинфицирующие растворы, антисептики (хлоргексидин, иодонат), спирт 70% этиловый, обезболивающие, а также другие препараты для поддержания функции сердца (кардиотонические, сосудосуживающие, антигистаминные и т. д.).

Алгоритм коникотомии включает подготовку пациента к операции и само рассечение связки.

Перед манипуляцией больного укладывают на спину, под лопатками помещают валик, голову запрокидывают для того, чтобы трахея максимально приблизилась к коже.

После укладывания врач моет руки, надевает перчатки, обрабатывает кожные покровы шеи раствором антисептика двукратно, место предстоящего разреза обкладывает чистыми пеленками или салфетками, а затем вводит раствор новокаина для обезболивания.

 Техника выполнения коникотомии включает:

  • Поиск промежутка между перстневидным и щитовидным хрящом при помощи указательного пальца;
  • Щитовидный хрящ прижимается пальцами для предупреждения его движений;
  • В другую руку берется скальпель, отступя 2 см от режущего края, и делается поперечный разрез длиной до 2 см, посредством которого рассекается кожа и связка между хрящами;
  • В полученное отверстие вводится расширитель трахеи или ранорасширитель Труссо, а затем – трахеостомическая трубка;
  • Трубка фиксируется, расширитель удаляется, начинается нагнетание кислородной смеси.

техника выполнения экстренной коникотомии

Если проводится пункция связки, то вместо разреза на шее в связку вводится игла под углом 45 градусов. Для обеспечения лучшего доступа воздуха может быть использовано несколько игл. Если под рукой не оказалось специальной иглы, а имеется сосудистый катетер, то после его помещения в трахею важно не забыть извлечь иглу, иначе воздух поступать не будет.

пункционная коникотомия

Взрослым пункция тоже может быть проведена, но она имеет лишь временный эффект – не более 40-45 минут.

После успешной коникотомии состояние больного начинает быстро улучшаться, он приходит в сознание, розовеет, налаживается стабильный пульс и частота дыхательных движений.

После помещения его в стационар в случае экстренной операции накладывается трахеостома, предназначенная для более длительного использования.

Коникотомия часто дает различные осложнения. По разным данным, частота из составляет около 40%. Возможны:
  1. Повреждения крупных сосудов шеи и кровотечение;
  2. Травма хрящей трахеи, щитовидного хряща;
  3. Повреждение стенки пищевода, щитовидной железы;
  4. Установка трубки в подслизистый слой трахеи или вне ее просвета;
  5. Хондроперихондрит (воспаление хрящей гортани) с исходом с склероз и сужение трахеи;
  6. Изменение голоса при повреждении ых связок.

Кажущаяся простота коникотомии – скорее, преувеличение. Для правильного проведения этой операции нужна хорошая сноровка и опыт, особенно, в педиатрической практике. Вместе с тем, в критической ситуации, коникотомия может стать одним из самых доступных и безопасных для пациента способов восстановить проходимость дыхательных путей и спасти человеку жизнь.

: лекция о коникотомии

Источник: http://operaciya.info/uhogorlonos/konikotomiya/

Техника проведения коникотомии

Крикотиреотомия при оказании неотложной медицинской помощи

Коникотомия (Крикоконикотомия) — операция, которую проводят при нарушении проходимости верхних дыхательных путей и необходимости обеспечения поступления кислорода в них. Нельзя сказать, что техника проведения коникотомии у взрослых достаточно проста, но эту манипуляцию можно проводить при экстренной необходимости.  Не многие смогут решиться на эту операцию.

Проводя эту процедуру в экстренной ситуации вне стационара, нужно проколоть крикоперстеневидную мембрану между перстеневидным и щитовидным хрящом (в народе его называют кадык) любым подручным инструментом — кухонным ножом или толстой иглой и желательно ввести в отверстие любую трубку, например, от шариковой ручки. Как вы понимаете, в экстренной ситуации под рукой этого может не оказаться.

Пример из жизни: Компания молодых людей, среди которых были врачи, в уличном кафе отмечали праздник, смеялись, веселились. Одной из девушек кусок шашлыка попал в горло, закрыл дыхательные пути – асфиксия. Сначала никто ничего не понял и не успел сориентироваться. Смерть наступила в течении нескольких минут.

Коникотомия проводится при различных стенозах, нарушениях проходимости верхних дыхательных путей.

Она заключается в рассечении перстневидной связки или введении в трахею пункционной иглы, по проекции которой вводится расширитель или катетер для подачи кислорода.

При некоторых заболеваниях или несчастных случаях показана экстренная коникотомия, техника выполнения которой подручными средствами может спасти людям жизнь.

  • перстеневидный хрящ
  • щитовидный хрящ

Также рекомендуем почитать:  Наркоз для детей

Следует помнить, что сразу за дугой перстеневидного хряща находится щитовидная железа, ее повреждение вызывает сильное кровоточение.
Одна из методик проведения коникотомии заключается в следующей последовательности действий: необходимо пальпаторно определить локализацию дуги перстеневидного хряща и нижнего края щитовидного.

Скальпель с узким лезвием ставят строго по средней линии шеи сразу над дугой перстеневидного хряща режущей кромкой кверху. Затем скальпель одним движением вкалывают в гортань на глубину около 1,5, но не более 2 см. Далее, не извлекая скальпель, делают небольшой разрез кверху на несколько мм.

В завершении нужно убрать скальпель и вставить трубку для подачи кислорода пациенту.

Коникотомия и трахеотомия имеют отличия, которые заключаются в уровне рассечения трахеи. Поэтому при заболеваниях верхних дыхательных путей делают трахеотомию, которая может быть временной и постоянной, и ее же используют для наложения стомы.

Высокое рассечение трахеи во время коникотомии может вызвать воспалительные реакции и изменения в области ых связок, что опасно. При необходимости длительного обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (опухоли, стеноза) ставят трахеостому.

Показания и противопоказания

Если нарушена проходимость верхних дыхательных путей, то проводится экстренная коникотомия, показания к которой включают наличие стеноза верхних дыхательных путей из-за ларингоспазма, слизи, вследствие физических, химических воздействий или аллергической реакции. Ее также применяют при дыхательных нарушениях у новорожденных, когда сложно обеспечить достаточное поступление кислорода.

Экстренная коникотомия у детей, техника выполнения которой мало чем отличается от проведения ее у взрослых, должна проводиться только специалистами.

Направление иглы должно идти по срединной линии, строго по ходу трахеи из-за высокой вероятности повреждения щитовидной железы, сонной артерии или яремной вены.

Чтобы избежать осложнений при коникотомии, возможность повреждения сосудов часто является противопоказанием к этой манипуляции, если возраст ребенка меньше восьми лет, а врач, который проводит такую манипуляцию, не имеет достаточного опыта. Это может привести к кровотечению и летальному исходу.

Анестезия

По экстренным показаниям коникотомию часто могут проводить в домашних условиях и даже без анестезии, так как в этот момент важнее обеспечить доступ кислорода больному, чем обезболить его. Но при плановых показаниях, а именно ухудшении функции дыхания и необходимости проведения кислородотерапии, она проводится под местным обезболиванием.

Также рекомендуем почитать:  Наркоз при бронхиальной астме. Особенности

Этапы и инструменты

Если показана экстренная коникотомия, методика и алгоритм выполнения ее прост:

  • после обработки передней поверхности шеи дезинфицирующим средством делают пункцию перстневидной мембраны (связки);
  • после пункции к игле или катетеру с помощью шланга подключают кислород. Скорость его введения нужно отрегулировать во избежание баротравмы легких;
  • для длительного использования катетер закрепляют лейкопластырем.

Техника выполнения коникотомии также рассмотрена в видео, с которым вы можете ознакомиться, чтобы получить более детальное представление о процедуре.

Укладка для коникотомии представляет собой набор, который может быть одноразовым или многоразовым. В набор инструментов для экстренной коникотомии как в детский, так и для взрослых, входит: скальпель, пункционная игла большого диаметра со шприцем или игла с проводником и катетером, который ставят после прокола перстневидной связки.

Эта экстренная процедура выполняется при остром нарушении дыхания, вызванным ларингоспазмом у больного, когда нет возможности провести интубацию или трахеотомию. После нее, если восстановить проходимость дыхательных путей у пациента сложно, делают трахеотомию и ставят трахеостому. Отверстие и рана от предыдущей манипуляции постепенно заживают самостоятельно.

Источник: http://vnarkoze.ru/konikotomiya/

Острый эпиглоттит у детей – неотложная помощь на догоспитальном этапе

Крикотиреотомия при оказании неотложной медицинской помощи

Острый эпиглоттит (J05.1) — это быстро прогрессирующее воспаление надгортанника и окружающих тканей гортаноглотки, характеризующееся нарастающими симптомами затрудненного дыхания в результате выраженного отека надгортанника и черпалонадгортанных складок.

В патологический процесс часто вовлекаются не только подслизистый слой гортани, но и мышцы, межмышечная клетчатка и надхрящница, что приводит к их нагноению и развитию абсцедирующего ларингита или флегмоны гортани с развитием дыхательной недостаточности и обструкции дыхательных путей.

Этиология

Изучение этиологии острого эпиглоттита позволило определить ведущую роль Haemophilus influenzae в возникновении этой инфекции. По данным ВОЗ, Haemophilus influenzae входит в пятерку ведущих причин смерти среди детского населения в возрасте до 5 лет.

Эпидемиология

Источником и резервуаром инфекции при остром эпиглоттите является только человек. Главный путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Возбудитель заболевания локализуется на слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

Заболевание преимущественно встречается в возрасте от 2 до 7 лет, чаще болеют мальчики, но оно может возникать и у взрослых. Ярким свидетельством последнего является скоропостижная смерть от эпиглоттита президента США Джорджа Вашингтона в декабре 1799 года.

Гемофильная инфекция может протекать в различных клинических формах: гнойный менингит, острая пневмония, бронхит, синусит, отит, септицемия, воспаление подкожной клетчатки, гнойный артрит и эпиглоттит.

Патогенез

Точный механизм развития заболевания неизвестен. Считается, что при травме надгортанника может происходить повреждение слизистой оболочки с формированием «ворот» для инвазии микроорганизмов, присутствующих в верхних дыхательных путях, что приводит к вторичному бактериальному заражению. При этом развитие стеноза гортани при эпиглоттите у детей происходит практически в 100% случаев.

Особенности строения гортаноглотки, заключающиеся в плотном сращении слизистой оболочки надгортанника с эластичным хрящом, приводят к экссудативному воспалительному отеку и внутреннему хондроперихондриту. Клинически он проявляется в виде дисфагии и болезненности в области шеи.

Отмечается слюнотечение, поскольку процесс продукции слюны на фоне воспаления увеличен, а ее глотание из- за боли становится затруднительным. Нарушение целостности слизистой оболочки, изменение ее проницаемости приводят к развитию отека подслизистого пространства на фоне гиперсекреции желез слизистой оболочки гортани.

Обструкция дыхательных путей приводит к отрицательному давлению на вдохе и коллабированию еще не полностью сформированной стенки трахеи.

Клинические проявления

Особенностью клинических проявлений острого эпиглоттита является острое начало, чаще в вечернее время, когда уже уснувший ребенок внезапно просыпается из-за боли в горле, затрудненного дыхания, лихорадки выше 38 С.

У ребенка отмечаются изменение голоса вплоть до афонии, гиперсаливация. Зев гиперемирован, при смещении вниз спинки языка часто удается увидеть увеличенный, вишнево-красного цвета надгортанник.

ОЭ скоротечен, от начала появления первых симптомов заболевания до критической обструкции дыхательных путей при отсутствии адекватного оказания помощи может пройти не более 35 ч.

При осмотре обращают на себя внимание выраженный акроцианоз, потливость, бледность и серый оттенок кожного покрова, беспокойство и испуг ребенка.

Положение вынужденное — ребенок полусидит в постели, голова запрокинута назад, нос поднят кверху, рот обычно широко открыт, «хватает» ртом воздух, в акте дыхания участвуют все вспомогательные мышцы, видны втяжения в области яремной ямки, надключичных пространств и межреберных промежутков, отчетливо слышно стридорозное дыхание.

Кашель редкий, достаточно звонкий, но сухой, непродуктивный; глотание нарушено, возможна рвота. В положении на спине нарастает дыхательная недостаточность. Сердечные тоны приглушены, тахикардия, пульс слабый, по мере ухудшения состояния — парадоксальный, «выпадающий» на вдохе.

Стадии стеноза гортани

1-я стадия — компенсированная. Проявляется осиплым голосом, грубым, лающим кашлем и только при беспокойстве ребенка умеренной инспираторной одышкой без участия вспомогательной дыхательной мускулатуры, с небольшим пероральным цианозом.

2-я стадия — субкомпенсированная. Проявляется беспокойством ребенка, тахикардией, частым лающим кашлем, одышкой с участием вспомогательной мускулатуры в покое, пероральным цианозом, не исчезающим после кашля.

3-я стадия — декомпенсированная. Проявляется резким ухудшением состояния ребенка, бледностью, цианотичностью кожи, шумным дыханием с выраженной инспираторной одышкой и глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремных ямок, разлитым цианозом, парадоксальным пульсом.

4-я стадия — терминальная. Ребенок пытается вдохнуть, напрягая мышцы шеи, хватает открытым ртом воздух; пульс нерегулярный, могут быть судороги, развивается гипоксическая кома, а затем — полная асфиксия.

Различают три формы ОЭ: отечную, инфильтративную и абсцедирующую, которые последовательно могут сменять друг друга. В двух последних вариантах ОЭ возможна симптоматика септического состояния, проявляющаяся в виде нерезко выраженного оболочечного симптомокомплекса — гемофильного менингита.

Течение ОЭ имеет определенную фазность — по мере угасания симптомов эпиглоттита на первое место выступают стеноз гортани и подсвязочного пространства (чаще у детей младше 3 лет), гнойный ларинготрахеобронхит.

Тяжесть общего состояния больных определяется выраженностью стеноза гортани, степенью гемодинамических и дыхательных расстройств, наличием осложнений.

В детском возрасте возникновение острой дыхательной недостаточности при острой обструкции дыхательных путей связано с предрасполагающими факторами и анатомо-физиологическими особенностями дыхательной системы у детей.

Диагностика острого эпиглоттита

Диагностика ОЭ на догоспитальном этапе основывается на выявлении синдрома обструкции верхних дыхательных путей, дисфагии, слюнотечения (у детей 80% случаев). Важно помнить, что патологический процесс развертывается в зоне верхнего этажа гортани, а он практически недоступен для визуализации в условиях обычного клинического осмотра.

Необходимо отметить, что не все признаки, свойственные ОЭ, могут выявляться одновременно, в основном они появляются последовательно, в соответствии с фазами течения заболевания.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ОЭ проводят с заболеваниями, приводящими к обструкции верхних дыхательных путей вследствие воспалительного и невоспалительного (травматического, токсического, аллергического, термического и иного) происхождения, обтурацией просвета гортано-глотки инородным телом или объемным образованием (опухоли), ларингоспазмом, пороками развития структур гортаноглотки, параличом (парезом) ых складок, экстраларингеальными процессами, приводящими к наружной компрессии структур гортани.

Лечение острого эпиглоттита

Ребенок с подозрением на острый эпиглоттит должен быть немедленно доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии стационара или (по состоянию) в ближайшую больницу.

Интенсивная терапия ОЭ на догоспитальном этапе и отделении экстренной медицинской помощи стационара включает комплекс мероприятий, направленных на поддержание проходимости верхних дыхательных путей, мониторинг витальных функций, респираторную поддержку (под контролем показаний пульсоксиметрии), своевременное назначение антибиотиков и по показаниям инфузионную терапию.

Первоочередная задача лечения больных ОЭ — восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, уменьшение отечного компонента, что должно осуществляться по протоколу с учетом стадии течения стеноза.

При стенозе 1-й стадии — теплое щелочное питье, при отсутствии противопоказаний (симптомы передозировки) — ингаляция 0,025% раствора нафазолина (нафтизина).

При стенозе 2-й стадии:

  • ингаляция 0,025% раствора нафазолина длительностью до 5 мин с использованием ингалятора или пульмикорт 0,5-1 мг через небулайзер;
  • при невозможности выполнения ингаляции — интраназальное введение 0,05% раствора нафазолина из расчета 0,2 мл детям с 1 года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5 мл. Рассчитанное количество раствора нафазолина разбавляют дистиллированной водой — 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Разбавленный нафазолин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой. О попадании раствора в гортань свидетельствует появление кашля;
  • если удалось полностью купировать стеноз и/или законные представители ребенка категорически отказываются от госпитализации в стационар, то его можно оставить дома при условии обязательного активного динамического врачебного наблюдения;
  • если имеются основания на развитие рецидива стеноза, необходимо попытаться повторно убедить законных представителей о необходимости госпитализации ребенка либо использовать правовые возможности, руководствуясь интересами пациента;
  • в случае неполного купирования стеноза 2-й стадии и при отказе от госпитализации ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг или преднизолон в дозе 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно; обеспечить активное посещение больного врачом.

При стенозе 3-й стадии:

  • внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5-7 мг/кг;
  • повторная ингаляция или интраназальное введение 0,05% раствора нафазолина;
  • экстренная госпитализация пациента, желательно в положении сидя, при необходимости — назотрахеальная интубация термопластической трубкой размером, соответствующим возрасту ребенка;
  • обеспечить готовность к выполнению сердечно-легочной реанимации, по возможности вызвать специализированную реанимационную бригаду скорой медицинской помощи.

При стенозе 4-й стадии:

  • интубация трахеи, при невозможности ее выполнения — коникотомия после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05 мл/год жизни внутривенно или в мышцы полости рта (при сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 0,4 мл/кг [80 мг/кг]);
  • во время транспортировки пациента — инфузионная терапия для коррекции нарушений гемодинамики.

Всем детям со стенозом гортани 2-й по 4-ю стадии необходимо проводить оксигенотерапию.

При длительном и неконтролируемом использовании нафазолина возможно появление слабости, брадикардии, резкой бледности кожи вследствие системного адреномиметического действия препарата. В этом случае применение любых адреномиметических препаратов противопоказано. Необходимо помнить, что эффективность применения глюкокортикоидных гормонов и адреномиметиков при ОЭ незначительна.

Восстановление проходимости дыхательных путей может осуществляться методом коникотомии, когда невозможно выполнить интубацию трахеи. Преимуществами коникотомии являются быстрота восстановления проходимости дыхательных путей (в течение нескольких десятков секунд) и относительная безопасность метода по сравнению с трахеостомией.

Техника выполнения коникотомии

  1. Под лопатки подложить валик высотой 10–15 см.
  2. Максимально разогнуть голову.

  3. Первым и третьим пальцем фиксируют гортань за боковые поверхности щитовидного хряща, вторым пальцем определяют промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами и посередине между ними делают поперечный разрез кожи длиной 1-1,5 см.

  4. Вводят второй палец в разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют мембрану и вводят через отверстие в трахею канюлю подходящего диаметра.

    Остановки кровотечения, как правило, не требуется, а сама манипуляция занимает обычно от 15 до 30 с.

Такая технология выполнения коникотомии применяется только у детей старших возрастных групп при использовании систем типа «SIMS PORTEX».

В настоящее время выпускаются коникотомы «RUSCH» для применения в педиатрической практике — как у детей младшего возраста (диаметр канюли типа 1,5 и 2 мм — Quicktrach I), так и у детей старших возрастных групп и взрослых (диаметр канюли типа 2-4 мм — Quicktrach I).

Выполнение криконикотомии «RUSCH Quicktrach I» является одномоментной процедурой, не предусматривает предварительного разреза кожи. Это более быстрая и эффективная технология восстановления проходимости верхних дыхательных путей.

Трахеотомия, являясь сложным хирургическим вмешательством, на догоспитальном этапе у детей применяться не должна.

Антибактериальная терапия

Среди основных препаратов выбора для лечения ОЭ — цефалоспорины III поколения, как парентеральные (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам), так и пероральные (цефиксим).

На догоспитальном этапе при ОЭ (в условиях длительной транспортировки) рекомендуется внутривенное введение цефтриаксона или цефуроксима из расчета 50-100 мг на кг массы тела в сутки или хлорамфеникол (левомицетин) внутривенно — 50-100 мг/кг в сутки (на три введения).

В отделении экстренной медицинской помощи для лечения тяжелых форм ОЭ используют иммуноглобулины для внутривенного введения (пентаглобин из расчета 3-5 мл/кг, скорость введения 1,7 мл/кг в час). В стационарных условиях применяют все остальные методы лечения, включая хирургические.

В.М. Шайтор, С. А. Климанцев

2012 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/ostryj-epiglottit-u-detej-neotlozhnaya-pomoshh-na-dogospitalnom-etape/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.