Диагностика и первая медицинская помощь при геморрагическом и тромботическом инсульте

Содержание

Геморрагический инсульт: виды, причины возникновения, симптомы, диагностика, лечение, реабилитация и профилактика с фото

Диагностика и первая медицинская помощь при геморрагическом и тромботическом инсульте

Болезни сердечно-сосудистой системы прочно заняли первое место по распространённости среди взрослого трудоспособного населения.

Нарушение кровообращение того или иного органа приводит к серьёзным последствиям.

Скорейшее восстановление питания поражённого участка человеческого организма является залогом выздоровления и сохранения привычного образа жизни. К подобным заболеваниям относится геморрагический инсульт.

Определение понятия

Головной мозг является стратегическим центром всех процессов в человеческом организме.

Он находится в замкнутой полости черепа и окружен защитными оболочками: твёрдой мозговой, паутинной, мягкой мозговой.

Орган нуждается в постоянном поступлении кислорода и питательных веществ по кровеносному руслу. Даже короткий эпизод нарушения кровообращения может привести к очень серьёзным последствиям.

Геморрагический инсульт — медицинский термин, подразумевающий нарушение кровообращения головного мозга вследствие выхода крови из повреждённого сосуда с формированием очага

Разрыв сосуда головного мозга — основная причина геморрагического инсульта

её скопления.

Синонимы заболевания: кровоизлияние в мозг, апоплексический удар.

Этот вид инсульта необходимо отличать от ишемического, при котором целостность сосуда сохранена, но на пути крови имеется препятствие в виде сгустка (тромба) или атеросклеротической бляшки.

Причина геморрагического инсульта — разрыв сосуда, ишемического — препятствие в виде кровяного сгустка или атеросклеротической бляшки

Группу риска по развитию геморрагического инсульта составляют в равной степени мужчины и женщины трудоспособного и пожилого возраста, страдающие повышенным артериальным давлением.

Классификация

Недуг подразделяется на несколько разновидностей:

  1. В зависимости от локализации очага кровоизлияния в полости черепа геморрагический инсульт подразделяется:
    • правосторонний;
    • левосторонний;
  2. По отношению к собственно веществу мозга и оболочкам кровоизлияние подразделяется:
    • паренхиматозное, когда весь объем излившейся крови окружен со всех сторон веществом головного мозга;
    • субарахноидальное, подразумевающее скопление крови между веществом и его тонкой покровной оболочкой (паутинной);
  3. Паренхиматозное кровоизлияние может располагаться в различных отделах мозга:
    • полушарное, при котором патологический процесс затрагивает все структуры одной из половин мозга;
    • субкортикальное, характеризующееся наличием очага скопления крови непосредственно в самом верхнем (корковом) слое мозга;
    • мозжечковое, при котором поражаются отделы, отвечающие за координацию движений;
    • стволовое, при котором патологический процесс захватывает самые жизненно важные участки ответственные за дыхание человека и движение крови по сосудам;
    • мостовое, затрагивающее центры органов зрения и слуха;
  4. Субарахноидальное кровоизлияние в свою очередь подразделяется:
    • базальное, при котором очаг скопления крови вплотную прилежит к нижней поверхности мозга;
    • конвекситальное, характеризующееся преимущественным поражением верхних отделов (кора головного мозга);
    • вентрикулярное, при котором излившаяся из повреждённого сосуда кровь проникает в полости мозга, содержащие жидкость (желудочки мозга);
    • смешанные, сочетающие в себе признаки нескольких видов;Различные виды локализации кровоизлияний

В течении геморрагического инсульта выделяют несколько стадий:

  • острейшая, характеризующая период заболевания от момента разрыва сосуда до начала формирования очага кровоизлияния;
  • острая, характеризующаяся продолжающимся выходом крови из повреждённого сосуда с увеличением объёма очага кровоизлияния;
  • подострая, при которой прекращается нарастание объёма кровоизлияния;
  • хроническая, обусловленная изменением структуры излившейся крови и объёма кровоизлияния;

Причины и факторы развития

Основным патологическим фактором геморрагического инсульта

Аневризма сосуда головного мозга — одна из причин геморрагического инсульта

является разрыв сосуда под воздействием высокого давления в нём, особенно при наличии атеросклеротических холестериновых бляшек. В некоторых случаях причиной является непосредственное воздействие воспалительного процесса.

Реже выявляется врождённая аномалия строения сосудистой стенки, приводящая к её патологическому расширению и разрыву (аневризма).

У новорождённых и грудных детей основными причинами развития мозгового кровоизлияния являются осложнённые роды и применение акушерских пособий.

К факторам развития геморрагического инсульта относятся:

  • повышенное артериальное давление;
  • сахарный диабет;
  • избыточный вес;
  • злоупотребление алкоголем;
  • никотиновая зависимость;
  • сильный стресс;
  • непривычная физическая нагрузка;

Клиническая картина заболевания: симптомы и признаки

Для геморрагического инсульта характерно развитие в вечерние часы после окончания рабочего дня. В момент разрыва сосуда появляются следующие неспецифические симптомы:

  • высокоинтенсивная головная боль;
  • тёмные пятна перед глазами;
  • головокружение;
  • тошнота и рвота;
  • светобоязнь;

По мере разрастания очага кровоизлияния наблюдается угнетение сознания в разной степени от лёгкого оглушения до полного его отсутствия (кома), расстройство терморегуляции организма (повышение температуры).

В зависимости от анатомической локализации патологического процесса возможно развитие различных неврологических симптомов, указывающих на поражение конкретного участка мозга.

Как распознать кровоизлияние в мозг: основные симптомы

Неврологические проявления геморрагического инсульта в зависимости от локализации очага кровоизлияния — таблица

У новорождённых и грудных детей к клиническим признакам относятся:

  • повышенная возбудимость;
  • постоянный беспричинный плач;
  • плохой аппетит;
  • редкий пульс;
  • косоглазие;

Методы диагностики

Для постановки верного диагноза необходимы следующие мероприятия:

  • осмотр врача-невролога;
  • определение уровня артериального давления;
  • измерение температуры тела;
  • визуализация патологического очага при помощи методов компьютерной (магнитно-резонансной) томографии с последующим определением его локализации и объёма с возможным использованием рентген-контрастного вещества для выявления аномалий строения сосудистого русла;
  • при необходимости исключения воспалительного характера кровоизлияния проводится спинномозговая пункция (поясничный прокол) для получения ликвора и последующего изучения его химического состава;

Методы диагностики геморрагического инсульта — галерея

Локализация гематомы внутри вещества мозга (паренхиматозное) Локализация гематомы в области височной доли слева и желудочка мозга справа Локализация гематомы в правой височной доле мзга Спинномозговая пункция (поясничный прокол) позволяет достоверно диагностировать попадание крови в желудочки мозга

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

  • менингит (воспаление оболочек мозга);
  • энцефалит (воспаление вещества мозга);
  • ишемический инсульт;
  • черепно-мозговая травма;

Первая помощь

Больному необходимо оказать первую помощь до приезда специализированной врачебной бригады:

  • уложить пострадавшего на ровную поверхность;
  • освободить его от стесняющей одежды (расстегнуть верхние пуговицы рубашки, ослабить тугой узел галстука);
  • голову пострадавшего повернуть набок для предотвращения попадания рвотных масс в дыхательные пути;
  • обеспечить доступ свежего воздуха;
  • вызвать бригаду скорой медицинской помощи;Алгоритм действий при оказании первой помощи пострадавшему

Дальнейшее лечение проводится в условиях неврологического стационара. При критических нарушениях дыхания или сердечного ритма используется искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) и временная электрокардиостимуляция (ВЭКС).

Медикаментозное лечение

Используются следующие препараты:

  • с целью профилактики отёка вещества мозга — Преднизолон, Гидрокортизон;
  • для обеспечения нервной ткани мозга необходимыми питательными веществами — Актовегин, Мексидол, Кортексин;
  • для лечения отёка головного мозга — Маннитол;
  • с целью остановки кровотечение — Викасол;
  • с целью снижения артериального давления — Номодипин;

Препараты для лечения геморрагического инсульта

Актовегин — препарат для активного поддержания клеток головного мозга Мексидол — активный препарат метаболического действия Кортексин — препарат, активно восстанавливающий поврежденные структуры мога Преднизолон — гормональный препарат для профилактики отека головного мозга Маннит — препарат, обладающий мощным противоотечным действией

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при выявлении очага скопления крови (гематомы) объёмом свыше 60 миллилитров. Вмешательство проводится в условиях наркоза путём доступа к мозгу через отверстие в черепе (трепанация) с целью удаления гематомы, вызывающей сдавление прилегающих участков мозга.

Хирургическое удаление гематомы — радикальный способ лечения геморрагического инсульта

При наличии аномалии строения сосуда (аневризмы) возможно внутрисосудистое

Внутрисосудистое выключение аневризмы из кровотока — современный метод лечения геморрагического инсульта

её клипирование с целью выключения из кровотока при помощи специальных инструментов.

Хирургическое лечение противопоказано в случае необратимого поражения мозга с развитие глубокой комы.

В раннем послеоперационном периоде в условиях отделения интенсивной терапии будет продолжено лечение с обязательным контролем жизненно важных функций организма — дыхания, артериального давления, сердечного ритма.

Сроки лечения для каждого пациента определяются индивидуально в зависимости от тяжести симптомов. В последующем проводится диспансерное наблюдение с проведением регулярных осмотров врача-невролога и необходимых обследований.

Восстановление пожилых людей в послеоперационном периоде может потребовать дополнительных интенсивных реабилитационных мероприятий.

Правильное питание, диета

На всем протяжении лечения пациенту показан рацион с ограничением поваренной соли и расширенным употреблением овощей и фруктов.

Необходимо ограничить употребление следующих продуктов:

  • поваренная соль;
  • жирные сорта мяса;
  • газированные напитки;
  • сахар и кондитерские изделия;
  • острые специи;

Рекомендуются к употреблению:

  • свежие фрукты;
  • свежие овощи;
  • диетические сорта мяса (кролик, индейка);
  • морская рыба;
  • ягоды и морсы из них;

Реабилитация

С целью скорейшего восстановления повреждённых функций используются:

  • занятия с логопедом для восстановления речи;
  • восстановление голоса при участии фониатра;
  • лечебная физкультура;
  • лечебный массаж;
  • мануальная терапия;
  • физиотерапевтические методы: магнитотерапия, электромиостимуляция, электрофорез;

От употребления алкоголя рекомендуется воздержаться, срок определяется лечащим врачом. Возможность возвращения к прежней работе рассматривается индивидуально в каждом случае исходя из тяжести неврологических симптомов и характера труда.

С целью реабилитации используются также народные средства:

Из народных средств в дополнение к вышеперечисленным мероприятиям используются:

  • продукты пчеловодства;
  • мумиё;
  • омела;
  • пион;
  • шалфей;
  • хвойные ванны;

Прогноз и осложнения

Прогноз лечения при геморрагическом инсульте зависит от величины кровоизлияния и поражения конкретных участков мозга. Однако в большинстве случаев частично неврологические симптомы сохраняются до конца жизни.

Летальность колеблется от 50 до 60%.

Продолжительность жизни пациентов, переживших острый период заболевания, составляет год, дальнейший прогноз зависит от тяжести неврологических симптомов и грамотного проведения реабилитационных мероприятий.

Осложнения в послеоперационном периоде:

  • потеря крови во время процедуры;
  • острый инфаркт миокарда;
  • повреждение соседних участков головного мозга;
  • инфицирование раны;
  • кома;

Истории пациентов, переживших геморрагический инсульт — отзывы

Течение заболевания индивидуально для каждого пациента.

Профилактика

С целью предотвращения кровоизлияний в мозг проводятся следующие мероприятия:

  • Своевременная диагностика и адекватное лечение гипертонической болезни;Ежедневный контроль уровня артериального давления — важнейший метод профилактики геморрагического инсульта
  • Ежедневный контроль артериального давления;
  • Дозированные физические нагрузки;
  • Отказ от приёма алкоголя и табакокурения;

Геморрагический инсульт является тяжёлым заболеванием, при котором необходимо как можно быстрее распознать первые симптомы и обеспечить больному оказание медицинской помощи. Своевременная диагностика и проведение лечебных мероприятий позволяют не только спасти человеку жизнь, но и сохранить её качество.

  • Елена Тимофеева
  • Распечатать

Источник: https://med-atlas.ru/vnutrennie-organy/insult-gemorragicheskiy-pravaya-storona-posledstviya.html

Диагностика тромботических и нетромботических размягчений

Диагностика и первая медицинская помощь при геморрагическом и тромботическом инсульте

Автор проекта:

Круглов Сергей Владимирович

Круглов Сергей Владимирович, Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,

Подробнее

Редактор страницы:

Семенистый Максим Николаевич

Ведущие специалисты в области лечения ишемического инсульта:

Тринитатский Юрий Владимирович

Тринитатский Юрий Владимирович, Профессор, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Главный специалист Минздрава РО по неврологии

Подробнее

Ефремов Валерий Вильямович

Ефремов Валерий Вильямович, Профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии РостГМУ, Доктор медицинских наук, Врач невролог, эпилептолог высшей квалификационной категории

Подробнее

Фомина-Чертоусова Неонила Анатольевна

Фомина-Чертоусова Неонила Анатольевна, Кандидат медицинских наук, Ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии, Врач невролог, эпилептолог высшей квалификационной категории

Подробнее

В самое последнее время внимание невропатологов начинает привлекать новый аспект дифференциальной диагностики инсультов — необходимость отличать тромботические размягчения от нетромботических.

Это обстоятельство имеет существенное практическое значение, так как терапевтические мероприятия при тромбозе и при нетромботическом размягчении различны.

Так, при тромбозах ведущим методом активной терапии являются антикоагулянты; при нетромботических размягчениях — в зн-висимости от состояния сердечной деятельности и о*                                                                                         115

уровня артериального давления — кардиотонические, Гипотензивные или спазмолитические препараты.

Этот раздел диагностики находится пока в стадии первичного накопления фактов; дифференциально-диагностические признаки тромботических и нетромботических размягчений еще только намечаются. Но важность такой диагностики делает целесообразным рассмотрение некоторых фактов, ориентирующих в этом направлении.

Диагностика тромботических и нетромботических размягчений

Наиболее распространено представление о том, что нетромботические размягчения развиваются вследствие спазма артерий или стаза крови в том или ином участке мозгового сосуда. И в том и в другом случае конечным результатом является инфаркт мозга.

По клинико-анатомическим данным 3. Н. Драчевой (1961), спазмы и стазы симптоматологически, в известной степени, отличаются друг от друга.

Спазмы сосудов мозга клинически характеризуются острым началом заболевания, быстрым нарастанием неврологической симптоматики, отчетливыми общемозговыми симптомами.

Спазмы развиваются на фоне более или менее удовлетворительной деятельности сердечно-сосудистой системы. Артериальное давление, как правило, Гговышено, причем, особенно значительно в височной артерии на стороне патологического очага.

Сосудистые спазмы могут проявляться не только синдромами выпадения, но и ирритативными феноменами— джексоновскими припадками.

Стазы в сосудах мозга проявляются медленным, постепенным нарастанием очаговых выпадений, отсутствием общемозговых симптомов. Типичным фоном является сердечно-сосудистая недостаточность, аритмия, низкое (или резко понизившееся, в сравнении с наблюдавшимся ранее) артериальное давление— особенно в височной артерии на стороне очага.

Таким образом, массивные церебральные ангиоспазмы в большей степени напоминают апоплектиформ- норазвившееся кровоизлияние; стазы— тромбоз мозгового сосуда (3. Н. Драчева).

Те же самые критерии (темпы развития симптомов, их выраженность, наличие или отсутствие общемозговой симптоматики, уровень височного давления) могут помочь в распознавании характера преходящих симптомов в прединсультном периоде, Приступы интермиттирующей

недостаточности в магистральных сосудах в большей степени приближаются к симптоматике, свойственной стазам; гипертонические кризы — к картине, характерной для ангиоспазмов.

Нетромботический характер инфарктов мозга наиболее вероятен в следующих случаях:

1)   если ишемическому инсульту предшествовали приступы интермиттирующей недостаточности в бассейне внутренней сонной или позвоночной артерии, сопровождавшиеся понижением артериального давления и нормальными коагуляционными показателями;

2)   при длительном, постепенном (в течение месяцев или недель) нарастании неврологических симптомов без выраженных общемозговых явлений — хроническая форма закупорки внутренней сонной артерии или хрони- чески-прогрессирующее размягчение при гипертонической энцефалопатии (Б. Н. Маньковский, В. М. Слонимская,

3.     Н. Драчева).

Инфаркт мозга вследствие острого или подострого тромбоза магистральных сосудов шеи не является, по существу, обычным тромботическим размягчением (очаг ишемии расположен на расстоянии от места закупорки сосуда). Однако терапевтические мероприятия в этих случаях должны, в первую очередь, сводиться к массивному антикоагуляционному лечению.

Тромботический характер инфаркта мозга с наибольшей уверенностью диагностируется в тех случаях, когда типичное нарастание симптомов «по типу тромбоза» сочетается с выраженным атеросклерозом и повышением коагуляционных показателей крови. Диагноз подкрепляется имевшимися ранее инфарктами в других органах.

Приведенные данные могут иметь значение ориентировочной схемы; точных опорных пунктов для определения тромботического или нетромботического характера инфаркта мозга еще нет. Их разработка в дальнейшем представляется весьма важной.

Повторные инсульты

Нередко приходится встречаться с больными, у которых инсульт развился повторно. Существовавшая в прошлом точка зрения относительно однотипности повтор-

Mbix инсультов (если в Первый раз был тромбоз, то и повторные нарушения мозгового кровообращения также имеют тромботический характер) оказалась неправильной и опровергается современными патологоанатомическими данными.

Н. К. Боголепов (1950) показал, что, во-первых, в области и в окружности старых ишемических очагов в результате повторных инсультов могут развиваться кровоизлияния и, во-вторых, в течение одного инсульта, в разных его фазах, могут иметь место неоднородные патологоанатомические изменения (участки ишемии и очаги кровоизлияния, кровоизлияния в ищемический участок).

Сочетание постишемических и постгеморрагических очагов не представляет редкости.

По иностранным клинико-анатомическим данным, оно встречается у 10—14%’ больных, перенесших повторные инсульты (Хадсон, Хайленд Hudson, Hyland, 1958; Шнейдер, Буркман, Ьетдише — Schneider, Burkmann, Bettzieshe, » 1960), В. Л. Лурье, 3. М. Гетманская, М. А.

Явчуновская, на основании клинико-анатомических данных о 603 больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга определяют частоту подобных сочетаний цифрой 1,6%. Из 20 патологоанатомических наблюдений В. А. Мышковской

(1959)     в 6 случаях комбинировались очаги тромбоза и кровоизлияния.

И. С. Куриленко (1959) отмечал кровоизлияния в сочетании с множественными очагами размягчений у 5 из 18 больных, погибших после первого инсульта.

Это свидетельствует о возможности образования очагов размягчения и геморрагий у одного и того же больного не только после грубых, клинически выраженных нарушении мозгового кровообращения, но в результате очень незаметно протекающих, «субклинических» церебральных эпизодов.

Нет также строгого параллелизма между тромботическими процессами в сосудах конечностей и внутренних органов и патологическим процессом в мозгу. М. Д. Мац (1959, 1961) сообщает по этому поводу следующие данные: тромботические очаги во внутренних органах и сосудах конечностей были обнаружены у 13 из 43 умерших от тромбоза сосудов мозга и у 19 из 89 умерших от церебральной геморрагии,

Специально по поводу рецидивов острых нарушений мозгового кровообращения Хиллер указывает, что одно- типность повторных церебральных нарушений большей частью имеет место лишь при эмболиях.

У 41 % больных с эмболией сосудов мозга наблюдалось по одному рецидиву, у 53% — два и более. У 66% этих больных в прошлом имели место эмболии во внутренних органах и периферических сосудах.

По данным Уэллса, повторные эмболии диагностированы у 30% наблюдавшихся им оольных.

Причины диагностических ошибок

Резюмируя данные о различных диагностических признаках ишемического инсульта, необходимо еще раз подчеркнуть, что симптомов, абсолютно патогномонич- ных для инфаркта мозга, нет. Но, вместе с тем, тщательная, комплексная оценка анамнеза и результатов всестороннего обследования больного дают возможность поставить правильный диагноз в 75—92% случаев инсульта (данные различных авторов).

По мере совершенствования методов диагностики уменьшается частота случаев неправильного распознавания характера инсульта. Однако сейчас, когда широко применяются методы активной дифференцированной терапии ишемических и геморрагических инсультов, ошибки в диагнозе могут повлечь за собой значительно более тяжелые последствия, чем ранее, в эпоху консервативного лечения любого инсульта.

Поэтому рассмотрение наиболее типичных диагностических ошибок и возможных путей, позволяющих их избежать, имеет существенное практическое значение.

Причины диагностических ошибок сводятся к следующему: атипичное течение инсульта; переоценка отдельных симптомов; отсутствие анамнестических данных; неполное обследование.

Атипичное течение чаще всего выражается тем, что при ишемическом инсульте симптоматика своей тяжестью напоминает геморрагию (быстрая, массивная закупорка мозгового сосуда или же внутричерепного отрезка внутренней сонной или позвоночной артерий), «высокий» тромбоз или острую форму «низкого» каротидного тромбоза.

В первом случае диагноз может быть уточнен данными исследования ликвора (отсутствие крови в ликворе; иногда белково-клеточная диссоциация).

Во втором случае решающее значение имеет комплекс симптомов, указывающих на закупорку внутренней сонной артерии до места отхождения от нее глазной артерии (различные варианты оптико-пирамидного синдрома). Большую ясность в диагноз может внести ангиография.

При переоценке значимости отдельных симптомов обычно наиболее дезориентирующими являются: уровень артериального давления, коагуляционные показатели крови, быстрая потеря сознания.

Отсутствие анамнестических данных заставляет е особой тщательностью обследовать больного. В подобных случаях большую ценность могут представить сведения о больном, сообщаемые его родными или близкими.

Недостаточная полнота обследования может зависеть от тяжести состояния больного и ряда других причин (обследование на квартире и т. п.).

Иногда диагностические ошибки происходят из-за несовершенства применяемых нами методов обследования; некоторые процессы пока мало доступны для распознавания. Примером такого рода может служить превращение белого инфаркта в красный.

Наконец, в неврологической практике встречаются случаи, когда, несмотря на применение ряда диагностических тестов, характер патологического процесса, обусловившего инсульт, все же остается неясным. До тех пор, пока у врача остаются сомнения в достоверности диагноза, не следует назначать средств активной дифференцированной терапии.

Итак, наиболее надежными дифференциально-диагностическими критериями, отличающими ишемический инсульт’от геморрагического, являются следующие (приводятся в порядке их достоверности):

отсутствие крови в ликворе;

отсутствие или нерезкая выраженность изменений периферической крови в первые часы после инсульта;

стеноз или закупорка магистральных сосудов на шее;

в анамнезе —синдромы йнтермиттирующей недостаточности сонных или позвоночных артерий; пожилой или преклонный возраст; резкая выраженность атеросклероза; его преобладание над проявлениями гипертонической болезни; пониженное артериальное давление до инсульта; повторные тромбоэмболические эпизоды в других органах;

постепенное развитие очаговых расстройств при нерезкой выраженности общемозговых симптомов,

Источник: http://vrach-profi.ru/o-nas/diagnostika-tromboticheskix-i-netromboticheskix-razmyagchenij/

Геморрагический инсульт

Диагностика и первая медицинская помощь при геморрагическом и тромботическом инсульте

Геморрагический инсульт — спонтанное (нетравматическое) кровоизлияние в полость черепа. Термин «геморрагический инсульт» используют, как правило, для обозначения внутримозгового кровоизлияния, произошедшего в результате какого-либо сосудистого заболевания головного мозга: атеросклероза, гипертонической болезни и амилоидной ангиопатии.

Наиболее часто геморрагический инсульт возникает на фоне повышенного артериального давления. Клиническая картина характеризуется острым началом и быстрым развитием симптомов, которые напрямую зависят от локализации сосудистой катастрофы. Геморрагический инсульт требует неотложной гемостатической, антигипертензионной и противоотечной терапии.

По показаниям проводится хирургическое лечение.

Геморрагический инсульт — спонтанное (нетравматическое) кровоизлияние в полость черепа. Термин «геморрагический инсульт» используют, как правило, для обозначения внутримозгового кровоизлияния, произошедшего в результате какого-либо сосудистого заболевания головного мозга: атеросклероза, гипертонической болезни и амилоидной ангиопатии.

Этиология и патогенез

Причинами развития геморрагического инсульта могут быть различные патологические состояния и заболевания: аневризма, артериальная гипертензия различного генеза, артериовенозная мальформация головного мозга, васкулит, системные заболевания соединительной ткани. Кроме того, кровоизлияние может происходить при лечении фибринолитическими средствами и антикоагулянтами, а также в результате злоупотребления таких препаратов как кокаин, амфетамин.

Чаще всего гемморагический инсульт случается при амилоидной ангиопатии и гипертонической болезни, когда происходят патологические изменения артерий и артериол паренхимы мозга. Поэтому результатом геморрагического инсульта при этих заболеваниях чаще всего становятся внутримозговые кровоизлияния.

Классификация геморрагического инсульта

Внутричерепные кровоизлияния классифицируют в зависимости от локализации излившейся крови. Различают следующие виды кровоизлияний:

  • внутримозговые (паренхиматозные)
  • субарахноидальные
  • вентрикулярные
  • смешанные (субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярные, паренхиматозно-вентрикулярные и др.)

Клиническая картина геморрагического инсульта

Для геморрагического инсульта характерно острое начало, чаще всего на фоне высокого артериального давления.

Кровоизлияние сопровождается острой головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, быстрым развитием очаговых симптомов, после чего следует прогрессирующее снижение уровня бодрствования — от умеренного оглушения до развития коматозного состояния. Начало субкортикальных кровоизлияний может сопровождаться эпилептиформным припадком.

Характер очаговых неврологических симптомов зависит от локализации гематомы. Среди наиболее частых симптомов следует отметить гемипарезы, лобный синдром (в виде нарушения памяти, поведения, критики), нарушения чувствительности и речи.

Большую роль в состоянии пациента сразу после кровоизлияния, а также в последующие дни играет выраженность общемозговых и дислокационных симптомов, обусловленных объемом внутримозговой гематомы и ее локализацией.

В случае обширного кровоизлияния и кровоизлияния глубинной локализации в клинической картине весьма быстро проявляется вторичная стволовая симптоматика (как следствие дислокации мозга). При кровоизлиянии в ствол мозга и обширных гематомах мозжечка наблюдается быстрое нарушение витальных функций и сознания.

Тяжелее других протекают кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему, когда проявляются менингеальные симптомы, гипертермии, горметонические судороги, быстрое угнетение сознания, развитие стволовых симптомов.

Первые 2,5-3 недели после кровоизлияния — наиболее тяжелый период заболевания, так как на данном этапе тяжесть состояния пациента обусловлена прогрессирующим отеком мозга, что проявляется в развитии и нарастании дислокационных и общемозговых симптомов.

Более того, дислокация мозга и его отек — основная причина смерти в остром периоде заболевания, когда к вышеуказанным симптомам присоединяются или декомпенсируются имевшиеся ранее соматические осложнения (нарушение функции почек и печени, пневмония, диабет и др.).

К началу четвертой недели заболевания у выживших пациентов начинается регресс общемозговых симптомов и на первый план клинической картины выходят последствия очагового поражения мозга, которые в дальнейшем определят степень инвалидизации пациента.

Основные методы диагностики геморрагического инсульта — МРТ, спиральная КТ или обычная КТ головного мозга.

Они позволяют определить объем и локализацию внутримозговой гематомы, степень дислокации мозга и сопутствующего отека, наличие и область распространения кровоизлияния.

Желательно проведение повторных КТ-исследований, чтобы проследить эволюцию гематомы и состояние мозговой ткани в динамике.

Дифференциальный диагноз

Прежде всего, геморрагический инсульт необходимо дифференцировать от ишемического инсульта, который случается наиболее часто (до 85% от общего числа инсультов). Сделать это по одним только клиническим данным не представляется возможным, поэтому рекомендуется госпитализировать пациента в стационар с предварительным диагнозом «инсульт».

При этом в распоряжении стационара должно быть МРТ- и КТ-оборудование, чтобы как можно раньше провести обследование. Среди характерных признаков ишемического инсульта следует обратить внимание на отсутствие менингеальных симптомов, медленное нарастание общемозговых симптомов.

При ишемическом инсульте ликвор, исследуемый с помощью люмбальной пункции, имеет нормальный состав, при геморрагическом — в нем возможно содержание крови.

Необходима дифференциация внутримозговых гематом гипертонического генеза от гематом другой этиологии, кровоизлияний в очаг ишемии и опухоли. При этом большое значение имеют возраст пациента, локализация гематомы в веществе мозга, анамнез заболевания. Локализация гематомы в медиобазальных отделах лобной доли типична для аневризм мозговой/передней соединительной артерии.

При аневризмах внутренней сонной или средней мозговой артерии гематома локализована, как правило, в базальных отделах лобной и височной долей, прилежащих к сильвиевой щели. С помощью МРТ можно увидеть саму аневризму, а также патологические сосуды артериовенозной мальформации.

В случае подозрения на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации необходимо проведение ангиографического обследования.

Лечение геморрагического инсульта может быть консервативным или хирургическим. Выбор в пользу того или иного способа лечения должен быть основан на результатах клинико-инструментальной оценки пациента и консультации нейрохирурга.

Медикаментозная терапия проводится неврологом. Основы консервативного лечения геморрагического инсульта соответствует общим принципам лечения пациентов с любым видом инсульта.

При подозрении на геморрагический инсульт необходимо как можно раньше приступить к проведению лечебных мероприятий (на догоспитальном этапе). В это время основной задачей врача является оценка адекватности внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Для коррекции дыхательной недостаточности проводят интубацию с подключением ИВЛ. Нарушения сердечно-сосудистой системы заключаются, как правило, в выраженной артериальной гипертензии, поэтому артериальное давление необходимо нормализовать как можно скорее.

Одно из важнейших мероприятий, которые следует проводить по прибытии пациента в стационар — проведение терапии, направленной на уменьшение отека мозга. Для этого применяют гемостатические препараты и препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки.

Корректируя артериальное давление при геморрагическом инсульте необходимо избегать резкого его снижения, так как такие значительные изменения могут вызвать снижение перфузионного давления, особенно при внутричерепной гематоме. Рекомендованный уровень АД — 130 мм рт.ст. Для снижения внутричерепного давления применяют салуретики в сочетании с осмодиуретиками.

При этом необходимо контролировать уровень электролитов в крови не реже двух раз в сутки. Кроме вышеуказанных групп препаратов, в этих же целях применяют внутривенное введение коллоидных растворов, барбитураты.

Проведению медикаментозной терапии геморрагического инсульта должен сопутствовать мониторинг основных показателей, которые характеризуют состояние цереброваскулярной системы и иных жизненноважных функций.

Хирургическое лечение. Решение о хирургическом вмешательстве должно основываться на нескольких факторах — локализация гематомы, объем излившейся крови, общее состояние пациента. Многочисленные исследования не смогли дать однозначного ответа о целесообразности хирургического лечения геморрагического инсульта.

Согласно некоторым исследованиям в определенных группах больных и при определенных исследованиях положительный эффект операции возможен. При этом основной целью оперативного вмешательства является возможность спасти жизнь пациента, поэтому в большинстве случаев операции проводят в самые ближайшие сроки после кровоизлияния.

Отсрочить операцию можно только в том случае, если ее цель — удаление гематомы для более эффективного удаления очаговых неврологических нарушений.

При выборе метода операции следует основываться на локализации и размерах гематомы. Так, прямым транскраниальным способом удаляют лобарные и латеральные гематомы, а стереотаксическим, как более щадящим — в случае смешанного или медиального инсульта.

Однако после стереотаксического удаления гематомы рецидивы кровотечения возникают чаще, так как во время такой операции тщательный гемостаз невозможен.

В некоторых случаях геморрагического инсульта кроме удаления гематомы возникает необходимость в дренировании желудочков (наружные вентрикулярные дренажи), например, в случае массивного вентрикулярного кровоизлияния или окклюзионной водянки (при гематоме мозжечка).

Прогноз и профилактика геморрагического инсульта

В целом прогноз при геморрагическом инсульте неблагоприятен. Общий процент летальных исходов достигает семидесяти, в 50% смерть наступает после удаления внутримозговых гематом. Основная причина летальных исходов — прогрессирующий отек и дислокация мозга, второй по частоте причиной является рецидив кровоизлияния.

Около двух третей пациентов, перенесших геморрагический инсульт, остаются инвалидами.

Основные факторы, определяющие течение и исход заболевания — объем гематомы, ее локализация в стволе мозга, прорыв крови в желудочки, нарушения сердечно-сосудистой системы, предшествующие геморрагическому инсульту, а также пожилой возраст пациента.

Основными профилактическими мерами, способными предотвратить развитие геморрагического инсульта являются своевременное и адекватное медикаментозное лечение гипертонической болезни, а также ликвидация факторов риска ее развития (гиперхолестеринемия, сахарный диабет, алкоголизм, курение).

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/hemorrhagic-stroke

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.